変更届出書（給付費の算定に係る変更を除く）
次の事項に変更があった場合は、変更の日から10日以内に、変更届出書（様式第6号）及び変更事項に応じた添付書類を県に提出してください。
なお、事業所の所在地の変更を行う場合は、設備基準等を満たす必要があるため、検討の段階で事前相談を行うことを推奨しております。
【共通】
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様式第6号（変更届出書） 
（エクセル：22.2キロバイト）
添付書類（例）
| 変更事項 | 添付書類 |
| 事業所（施設）の名称 | ・運営規程（旧） ・運営規程（新） |
| 事業所（施設）の所在地（設置の場所） | ・運営規程（旧） ・運営規程（新） ・事業所（施設）の平面図 （各部屋の用途及び面積（平方メートル）を記載すること） ※カラー印刷又はマーカーで色分けするなど、見やすく作成をお願いします。 ・事業所（施設）内外の写真 ・ 設備・備品等一覧表 （エクセル：10.5キロバイト） ・建物の使用権が分かるもの（建物の登記簿謄本又は建物賃貸借契約書等） ・消防法に適合していることが分かるもの （防火対象物使用開始届等） ・建築基準法に適合していることが分かるもの（確認済証、検査済証、台帳証明等） |
| 申請者（設置者）の名称 | ・登記簿謄本（新） |
| 主たる事務所の所在地 | ・登記簿謄本（新） |
| 代表者の氏名及び住所 | ・登記簿謄本（新） ・ 誓約書（児童福祉法） （エクセル：18.2キロバイト） ・ 誓約書（暴力団排除） （ワード：21.3キロバイト）
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| 登記簿の謄本又は条例等（当該指定に係る事業に関するものに限る。） | ・登記簿謄本（旧） ・登記簿謄本（新） ※自治体の場合は条例等 |
| 医療法第7条の許可を受けた病院又は診療所であること | ・医療法上に規定する医療機関として許可を受けたことが分かる証明書等 |
| 事業所（施設）の平面図及び設備の概要 | ・事業所（施設）の平面図 （各部屋の用途及び面積（平方メートル）を記載すること） ※カラー印刷又はマーカーで色分けするなど、見やすく作成をお願いします。 ・ 設備・備品等一覧表 （エクセル：10.5キロバイト） |
| 事業所（施設）の管理者の氏名及び住所 | ・ 経歴書 （エクセル：13.6キロバイト） ・ 勤務形態一覧表 （エクセル：265.4キロバイト） |
| 事業所（施設）の児童発達管理責任者の氏名及び住所 | ・ 経歴書 （エクセル：13.6キロバイト） ・ 実務経験証明書 （エクセル：19.2キロバイト） （原本または原本証明を行った写しを提出） ・研修修了証（相談支援従事者初任者研修） ・ 勤務形態一覧表 （エクセル：265.4キロバイト） |
| 運営規程 | ・運営規程（旧） ・運営規程（新） ・ 勤務形態一覧表 （エクセル：265.4キロバイト） （営業日やサービス提供時間等を変更する場合） |
| 協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約内容 | ・契約内容の分かる書類（協定書や契約書等） |
給付費の変更に係る届出
給付費の増に係る変更については、算定開始予定月の前月15日までの必着で、郵送か持参により紙媒体を県に届け出てください。
※書類の到達が16日～月末日となる届出は、算定開始月が翌々月となります。
給付費の減に係る変更については、変更が判明次第速やかに届け出てください。加算の要件を満たさずに請求した給付費は返還等の指導対象となります。
【給付費の変更に係る届出に必要な書類ひな形】
【給付費の変更に係る届出に必要な書類】
下記1～4は提出が必須の書類です。5は必要に応じて事業所側でご準備いただくものになります。
1．様式第3号（上記ひな形①内）
2．体制等状況一覧表（上記ひな形①内。該当する提供サービスのページのみ）
3．各加算に応じた届出様式（上記ひな形①内）
4．勤務形態一覧表（上記ひな形②。加算算定月のもの）
5．添付書類（各加算様式下部の備考欄に具体的に記載があるものは必須です。下記例もご参照ください）
※実務経験証明書については、発行者の押印があるものの原本または原本証明を行った写しの提出が必要です。
なお、過去に佐賀県へ原本を提出している場合は、提出済原本の写しでの受付が可能です。
添付書類（例）
| 変更事項 | 添付書類 |
| 福祉専門職員配置等加算 | 加算Ⅰ又はⅡ
・ 有資格者の資格要件が分かる書類
加算Ⅲ（勤続年数の状況が要件を満たすことで算定する場合）
・ 実務経験証明書 （エクセル：19.2キロバイト） |
児童指導員等加配加算 専門的支援体制加算 専門的支援実施加算 | ・基準及び加配対象の従業員の資格要件等が分かる書類（保育士証写し、 実務経験証明書 （エクセル：19.2キロバイト）等） |
| 看護職員加配加算 | ・基準及び加配対象の従業員の資格要件等が分かる書類（保育士証写し、 実務経験証明書 （エクセル：19.2キロバイト）、看護職員の資格証写し等） ・医療的ケアが必要な障害児に対して支援を提供することができる旨を公表していることが分かる資料（事業所HP等の公表資料） |
| 延長支援加算 | ・運営規程 ・延長支援加算の対象時間に配置予定の従業員等の資格要件等が分かる書類（保育士証写し、 実務経験証明書 （エクセル：19.2キロバイト）等）※配置予定の従業員等が児童発達支援管理責任者の場合、資格要件等が分かる書類の提出は不要 |
| 強度行動障害児支援加算 | ・強度行動障害支援者養成研修（基礎研修、実践研修、中核的人材研修等届出内容に応じて）修了証写し ・対象児童の受給者証写し |