医療法関係様式（医療法人に関するもの）

最終更新日：2022年6月21日

医療法関係様式の中で、医療法人に関するものを掲載していますので、ご活用ください。

※なお、医療法人に関する具体的な手続きの流れや医療機関に関する手続き・様式をお探しの場合は、このページの最後にリンクを掲載していますので、

　そちらをご参照ください。

医療法人設立認可申請【参照：佐賀県医療法マニュアル（医療法人編）P14～P15、P24～P27】

設立認可申請書（ワード：23.5キロバイト）＜設立認可申請書（PDF：6.5キロバイト）＞
設立認可申請書（理事を2人とする場合）（ワード：25.5キロバイト）　＜設立認可申請書（理事を2人とする場合）（PDF：6.8キロバイト）＞
添付書類一覧表.doc （ワード：24キロバイト）　＜添付書類一覧表（PDF：87.2キロバイト）＞
設立時の財産目録.doc （ワード：26キロバイト）　＜設立時の財産目録（PDF：55.9キロバイト）＞
資産の内訳明細書.doc （ワード：27.5キロバイト）　＜資産の内訳明細書（PDF：44.6キロバイト）＞
医療機械器具等の内訳明細書.doc （ワード：44キロバイト）　＜医療機械器具等の内訳明細書（PDF：51.1キロバイト）＞
負債の内訳明細書.docx （ワード：13.9キロバイト）　＜負債の内訳明細書（PDF：55.9キロバイト）＞
基金引受申込書.doc （ワード：27.5キロバイト）　＜基金引受申込書（PDF：63.1キロバイト）＞
基金拠出契約書案.doc （ワード：30キロバイト）　＜基金拠出契約書案（PDF：80.9キロバイト）＞
寄附申込書.doc （ワード：27.5キロバイト）　＜寄附申込書（PDF：60.2キロバイト）＞
負債の残高証明書及び負債引継承認書.doc （ワード：23キロバイト）　＜負債の残高証明書及び負債引継承認書（PDF：54.4キロバイト）＞
開設する医療施設の概要.doc （ワード：26キロバイト）　＜開設する医療施設の概要（PDF：65.3キロバイト）＞
設立後2年間の事業計画書.doc （ワード：24.5キロバイト）　＜設立後2年間の事業計画書（PDF：48.1キロバイト）＞
設立後2年間の収支予算書.xls （エクセル：29.5キロバイト）　＜設立後2年間の収支予算書（PDF：42.1キロバイト）＞
設立後2年間の予算明細書（エクセル：43キロバイト）　＜設立後2年間の予算明細書（PDF：30.6キロバイト）＞
設立後2年間の職員給与内訳書.xls （エクセル：33.5キロバイト）　＜設立後2年間の職員給与内訳書（PDF：51.5キロバイト）＞
履歴書（ワード：38.5キロバイト）　＜履歴書（PDF：58.2キロバイト）＞
役員の就任承諾書.doc （ワード：22.5キロバイト）　＜役員の就任承諾書（PDF：36.9キロバイト）＞
管理者の就任承諾書.doc （ワード：23キロバイト）　＜管理者の就任承諾書（PDF：45.2キロバイト）＞
社員及び役員の名簿.doc （ワード：37.5キロバイト）　＜社員及び役員の名簿（PDF：47.7キロバイト）＞
設立代表者の原本証明.doc （ワード：23キロバイト）　＜設立代表者の原本証明（PDF：54.4キロバイト）＞
医療法人モデル寄附行為（財団）. （PDF：32.5キロバイト）
医療法人モデル定款（基金拠出型）（ワード：34.2キロバイト）　＜医療法人モデル定款（基金拠出型）（PDF：32.9キロバイト）＞
医療法人モデル定款（社団）（PDF：31.9キロバイト）
医療法人設立総会議事録（記載例）.doc （ワード：36.5キロバイト）　＜医療法人設立総会議事録（記載例）（PDF：96.2キロバイト）＞
設立代表者選任に関する委任状.doc （ワード：23キロバイト）　＜設立代表者選任に関する委任状（PDF：38.7キロバイト）＞

　【一人医師医療法人の設立にかかる手続きの簡略化について】

　　一人医師医療法人（医師又は歯科医師が常時1人又は2人勤務する診療所のみを開設する医療法人）の設立については、

　　申請時の添付書類を省略することができます。

　　詳細につきましては事前相談の際に医務課までご確認ください。

　　○省略できる書類

　　　・13.設立後2年間の事業計画書

　　　・14.設立後2年間の収支予算書

　　　・15.設立後2年間の予算明細書

　　　・16.設立後2年間の職員給与内訳書

　　　・26.設立代表者選任に関する委任状

　　　※その他、25.医療法人設立総会議事録については設立趣意書に代えることができます。

医療法人解散認可申請【参照：佐賀県医療法マニュアル（医療法人編）P14、P28】

解散認可申請書（ワード：25.5キロバイト）　＜解散認可申請書（PDF：20.4キロバイト）＞
議事録記載例.doc （ワード：29.5キロバイト）　＜議事録記載例（PDF：85.5キロバイト）＞

医療法人吸収分割（新設分割）認可申請【参照：佐賀県医療法マニュアル（医療法人編）P29～P31】

【吸収分割の場合】

吸収分割認可申請書（ワード：31キロバイト）＜吸収分割認可申請書（PDF：9.9キロバイト）＞
議事録記載例（ワード：28キロバイト）　＜議事録記載例（PDF：13.2キロバイト）＞
財産目録（エクセル：45キロバイト）＜財産目録（PDF：6.8キロバイト）＞
貸借対照表（病介・新法）（エクセル：52.5キロバイト）＜貸借対照表（病介・新法）（PDF：7.9キロバイト）＞
貸借対照表（病介・旧法）（エクセル：51.5キロバイト）＜貸借対照表（病介・旧法）（PDF：8.1キロバイト）＞
貸借対照表（診・新法）（エクセル：44キロバイト）＜貸借対照表（診・新法）（PDF：7キロバイト）＞
貸借対照表（診・旧法）（エクセル：43.5キロバイト）＜貸借対照表（診・旧法）（PDF：7キロバイト）＞
分割後2年間の事業計画書（ワード：24.5キロバイト）　＜分割後2年間の事業計画書（PDF：17.2キロバイト）＞
分割後2年間の収支予算書（エクセル：29キロバイト）　＜分割後2年間の収支予算書（PDF：6.5キロバイト）＞
分割後2年間の予算明細書（エクセル：43キロバイト）　＜分割後2年間の予算明細書（PDF：31.5キロバイト）＞
分割後2年間の職員給与内訳書（エクセル：33.5キロバイト）　＜分割後2年間の職員給与内訳書（PDF：7.2キロバイト）＞
役員の就任承諾書（ワード：23.5キロバイト）　＜役員の就任承諾書（PDF：6.4キロバイト）＞
履歴書（ワード：38.5キロバイト）　＜履歴書（PDF：21.7キロバイト）＞
管理者就任承諾書（ワード：23キロバイト）　＜管理者就任承諾書（PDF：6.4キロバイト）＞
原本証明（ワード：23.5キロバイト）　＜原本証明（PDF：9.4キロバイト）＞

【新設分割の場合】

新設分割認可申請書（ワード：32.5キロバイト）　＜新設分割認可申請書（PDF：7.3キロバイト）＞
議事録記載例（ワード：28キロバイト）　＜議事録記載例（PDF：13.2キロバイト）＞
財産目録（エクセル：45キロバイト）＜財産目録（PDF：6.8キロバイト）＞
貸借対照表（病介・新法）（エクセル：52.5キロバイト）＜貸借対照表（病介・新法）（PDF：7.9キロバイト）＞
貸借対照表（病介・旧法）（エクセル：51.5キロバイト）＜貸借対照表（病介・旧法）（PDF：8.1キロバイト）＞
貸借対照表（診・新法）（エクセル：44キロバイト）＜貸借対照表（診・新法）（PDF：7キロバイト）＞
貸借対照表（診・旧法）（エクセル：43.5キロバイト）＜貸借対照表（診・旧法）（PDF：7キロバイト）＞
分割後2年間の事業計画書（ワード：24.5キロバイト）　＜分割後2年間の事業計画書（PDF：17.2キロバイト）＞
分割後2年間の収支予算書（エクセル：29キロバイト）　＜分割後2年間の収支予算書（PDF：6.5キロバイト）＞
分割後2年間の予算明細書（エクセル：43キロバイト）　＜分割後2年間の予算明細書（PDF：31.5キロバイト）＞
分割後2年間の職員給与内訳書（エクセル：33.5キロバイト）　＜分割後2年間の職員給与内訳書（PDF：7.2キロバイト）＞
役員の就任承諾書（ワード：24キロバイト）　＜役員の就任承諾書（PDF：6.4キロバイト）＞
履歴書（ワード：38.5キロバイト）　＜履歴書（PDF：21.7キロバイト）＞
管理者就任承諾書（ワード：23キロバイト）　＜管理者就任承諾書（PDF：6.4キロバイト）＞
原本証明（ワード：23.5キロバイト）　＜原本証明（PDF：9.4キロバイト）＞

医療法人定款（寄附行為）変更認可申請【参照：佐賀県医療法マニュアル（医療法人編）P32～P35】

定款（寄附行為）変更認可申請書（ワード：28キロバイト）＜定款（寄附行為）変更認可申請書（PDF：7.4キロバイト）＞
医療法人モデル定款（基金拠出型）（ワード：34.2キロバイト）＜医療法人モデル定款（基金拠出型）（PDF：32.9キロバイト）＞
開設しようとする施設の概要（ワード：82キロバイト）　＜開設しようとする施設の概要（PDF：12.8キロバイト）＞
開設しようとする附帯業務の概要（疾病予防施設）.doc （ワード：48.5キロバイト）　＜開設しようとする附帯業務の概要（疾病予防施設）（PDF：69.9キロバイト）＞
開設しようとする附帯業務の概要.doc （ワード：54キロバイト）　＜開設しようとする附帯業務の概要（PDF：59.3キロバイト）＞
管理者就任承諾書（ワード：24.5キロバイト）　＜管理者就任承諾書（PDF：6.5キロバイト）＞
議事録記載例.doc （ワード：29.5キロバイト）　＜議事録記載例（PDF：85.5キロバイト）＞
新旧対照表.doc （ワード：23.5キロバイト）　＜新旧対照表（PDF：56.8キロバイト）＞
定款変更後2年間の事業計画書.doc （ワード：22.5キロバイト）　＜定款変更後2年間の事業計画書（PDF：45.8キロバイト）＞
変更後2年間の収支予算書.xls （エクセル：29.5キロバイト）　＜変更後2年間の収支予算書（PDF：42.1キロバイト）＞
変更後2年間の予算明細書（エクセル：43キロバイト）　＜変更後2年間の予算明細書（PDF：30.6キロバイト）＞
変更後2年間の職員給与内訳書.xls （エクセル：33.5キロバイト）　＜変更後2年間の職員給与内訳書（PDF：51.5キロバイト）＞

医療法人理事長選任特例認可申請【参照：佐賀県医療法マニュアル（医療法人編）P36～P38】

理事長選任特例認可申請（ワード：245キロバイト）　＜理事長選任特例認可申請（PDF：7.2キロバイト）＞
議事録記載例.doc （ワード：29.5キロバイト）　＜議事録記載例（PDF：85.5キロバイト）＞
社員及び役員の名簿.doc （ワード：37.5キロバイト）　＜社員及び役員の名簿（PDF：47.7キロバイト）＞
役員（理事長）の就任承諾書.doc （ワード：21.5キロバイト）　＜役員（理事長）の就任承諾書（PDF：33.8キロバイト）＞
履歴書（ワード：38.5キロバイト）　＜履歴書（PDF：58.2キロバイト）＞

管理者理事就任免除認可申請【参照：佐賀県医療法マニュアル（医療法人編）P39】

管理者理事免除認可申請書（ワード：27キロバイト）　＜管理者理事免除認可申請書（PDF：7.1キロバイト）＞

理事数減員認可申請【参照：佐賀県医療法マニュアル（医療法人編）P40】

理事数減員認可申請書（ワード：26キロバイト）　＜理事数減員認可申請書（PDF：6.9キロバイト）＞
議事録記載例.doc （ワード：29.5キロバイト）　＜議事録記載例（PDF：85.5キロバイト）＞

医療法人解散届【参照：佐賀県医療法マニュアル（医療法人編）P41】

解散届（ワード：23.5キロバイト）　＜解散届（PDF：6.4キロバイト）＞

定款（寄附行為）変更届【参照：佐賀県医療法マニュアル（医療法人編）P42】

定款変更届（ワード：25キロバイト）　＜定款変更届（PDF：6.8キロバイト）＞

医療法人事業報告書等届【参照：佐賀県医療法マニュアル（医療法人編）P43～P44】

事業報告書等届（ワード：28.5キロバイト）　＜事業報告書等届（PDF：6.9キロバイト）＞
事業報告書（ワード：57キロバイト）＜事業報告書（PDF：15キロバイト）＞
財産目録（エクセル：29.5キロバイト）＜財産目録（PDF：6.8キロバイト）＞
貸借対照表（病介）（エクセル：39.5キロバイト）＜貸借対照表（病介）（PDF：10キロバイト）＞
貸借対照表（診）（エクセル：29.5キロバイト）＜貸借対照表（診）（PDF：7.2キロバイト＞
損益計算書（病介）（エクセル：33.5キロバイト）＜損益計算書（病介）（PDF：7.5キロバイト）＞
損益計算書（診）（エクセル：29.5キロバイト）＜損益計算書（診）（PDF：7キロバイト）＞
関係事業者との取引の状況に関する報告書（エクセル：10キロバイト）　＜関係事業者との取引の状況に関する報告書（PDF：27.4キロバイト）＞
監事監査報告書（ワード：25キロバイト）＜監事監査報告書（PDF：7.2キロバイト）＞

医療法人役員変更届【参照：佐賀県医療法マニュアル（医療法人編）P45～P46】

役員変更届（ワード：33.5キロバイト）　＜役員変更届（PDF：7.6キロバイト）＞
議事録記載例.doc （ワード：29.5キロバイト）　＜議事録記載例（PDF：85.4キロバイト）＞
変更後の社員（評議員）及び役員の名簿.doc （ワード：35.5キロバイト）　＜変更後の社員（評議員）及び役員の名簿（PDF：42.9キロバイト）＞
役員の就任承諾書.doc （ワード：20.5キロバイト）　＜役員の就任承諾書（PDF：35.3キロバイト）＞
履歴書（ワード：38キロバイト）　＜履歴書（PDF：21.6キロバイト）＞

医療法人登記完了届【参照：佐賀県医療法マニュアル（医療法人編）P47】

医療法人設立登記完了届（ワード：24キロバイト）　＜医療法人設立登記完了届（PDF：6.5キロバイト）＞
従たる事務所の新設登記完了届（ワード：24キロバイト）　＜従たる事務所の新設登記完了届（PDF：6.6キロバイト）＞
事務所移転登記完了届（ワード：24キロバイト）　＜事務所移転登記完了届（PDF：6.6キロバイト）＞
医療法人解散登記完了届（ワード：24キロバイト）　＜医療法人解散登記完了届（PDF：6.5キロバイト）＞
医療法人合併登記完了届（ワード：24キロバイト）　＜医療法人合併登記完了届（PDF：6.5キロバイト）＞
医療法人分割登記完了届（ワード：24キロバイト）　＜医療法人分割登記完了届（PDF：6.5キロバイト）＞
清算人就任登記完了届（ワード：27キロバイト）　＜清算人就任登記完了届（PDF：6.9キロバイト）＞
医療法人清算結了届（ワード：24.5キロバイト）　＜医療法人清算結了届（PDF：21.8キロバイト）＞
登記事項変更登記完了届（ワード：24.5キロバイト）　＜登記事項変更登記完了届（PDF：6.7キロバイト）＞
清算人の就任承諾書.doc （ワード：20.5キロバイト）　＜清算人の就任承諾書（PDF：34.3キロバイト）＞
履歴書（ワード：38.5キロバイト）　＜履歴書（PDF：54.6キロバイト）＞

医療法人役員であることの証明【参照：佐賀県医療法マニュアル（医療法人編）P48】

医療法人の役員であることの証明願（ワード：29キロバイト）　＜医療法人の役員であることの証明願（PDF：22.2キロバイト）＞

医療機関債発行に関する事前届【参照：佐賀県医療法マニュアル（医療法人編）P49】

医療機関債発行に関する事前届（ワード：15.3キロバイト）　＜医療機関債発行に関する事前届（PDF：24.7キロバイト）＞