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(医療関係者の方へ)難病医療費助成制度における「指定医療機関」及び「指定医」の申請手続きについて

最終更新日:

     平成27年1月1日から、「難病の患者に対する医療等に関する法律」が施行され、新たな難病医療費助成制度が実施されています。  

     新制度においては、診断書(臨床調査個人票)を作成できる医師は、県知事から指定を受けた「指定医」に限られます。

     また、難病医療費助成の受給者証を使用することが出来る医療機関等は、県知事から指定を受けた「指定医療機関」に限られます。

     

     

    提出・お問い合わせ先

       〒 840-8570

            佐賀市城内1丁目1番59号 

            佐賀県健康福祉部 健康増進課 疾病対策担当 あて

       ※郵送の場合は、封筒に「指定難病指定医申請書在中」等の記載をお願いします。

    電話 0952-25-7074

     
     
    ※申請及び届出様式の押印見直しを行っております。 

    指定申請

     指定医・指定医療機関として指定を受けるためには申請が必要です。

    ※ 「指定医」については、主たる勤務先がある都道府県への申請となります。 

    ※ 「指定医療機関」については、医療機関の所在地の都道府県への申請となります。 

    ※ 「特定疾患治療研究事業」の委託契約を結んでいる医療機関でも、申請手続きが必要となります。

     

    指定医療機関

     ワード (様式1)指定医療機関指定申請書(病院又は診療所・薬局) 別ウィンドウで開きます(ワード:55キロバイト)

     PDF (様式1)指定医療機関指定申請書(病院又は診療所・薬局) 別ウィンドウで開きます(PDF:128.6キロバイト)

     

     ワード (様式1)指定医療機関指定申請書(訪問看護事業者等) 別ウィンドウで開きます(ワード:55キロバイト)

     PDF (様式1)指定医療機関指定申請書(訪問看護事業者等) 別ウィンドウで開きます(PDF:139.3キロバイト)


    ・役員名簿

     ワード 役員名簿 別ウィンドウで開きます(ワード:40キロバイト)

     PDF 役員名簿 別ウィンドウで開きます(PDF:96.8キロバイト)

     ※ 開設者が法人であって、申請書内の役員名簿欄が不足する場合

     ※ 理事長をはじめ、理事、及び監事の方の記入もお願いします  

     

    指定医

     ワード (様式第1号)指定医指定申請書 別ウィンドウで開きます(ワード:77.5キロバイト) 

     PDF (様式第1号)指定医指定申請書 別ウィンドウで開きます(PDF:154.7キロバイト) 

     

     ・医師免許の写し(A4サイズに縮小のこと)

     ・専門医に認定されていることを証明する書類の写し(専門医資格による申請の方のみ)

     ・知事が行う指定医の研修の課程を修了したことを証する書類の写し(研修資格による申請の方のみ) 

     ※ 医師免許又は専門医資格の証明書類等の交付後に氏名が変更された場合は、 本人であることを証明する書類(戸籍抄本等)の写しを添付 

     

     

      ※知事が行う指定医の研修については、オンライン研修が可能になりました。

      詳細については、「難病指定医及び協力難病指定医研修会のオンライン研修が可能になりました」をご参照ください。


     

    変更届出  

     指定申請の際に届け出た内容に変更が生じた際は、変更届出を提出をしてください。

     

    指定医療機関

     PDF (様式2)指定医療機関変更届出書(病院又は診療所・薬局) 別ウィンドウで開きます(PDF:119.9キロバイト)

     

     なお、平成30年3月31日時点で既に指定医療機関となっている病院又は診療所から介護医療院に転換する場合は、「指定医療機関変更届出書(病院又は診療所・薬局)」を提出してください。
     

    指定医

     PDF (様式第4号)指定医指定変更届出書 別ウィンドウで開きます(PDF:55.7キロバイト)

     

    更新申請

     指定の更新を行う場合は、提出が必要です。有効期間内に申請が必要となりますので、ご注意ください。
     ※期間満了の6か月前から受付を行っています。
     

    指定医療機関

     

    指定医

     ワード (様式第5号)指定医指定更新申請書 別ウィンドウで開きます(ワード:70キロバイト)

     PDF (様式第5号)指定医指定更新申請書 別ウィンドウで開きます(PDF:141.8キロバイト)

     

     指定医の指定更新については、専門医資格の有無により、お手続きの流れが異なります。

     

     

     

    辞退届出  

    指定医療機関

     指定医療機関の廃止(閉設)の場合は、「(様式2)指定医療機関変更届出書」の提出をしてください。

     

    指定医

      ワード (様式第7号)指定医辞退届出書 別ウィンドウで開きます(ワード:29.4キロバイト)

     

      指定医が退職や県外転出により、佐賀県での指定を辞退する場合は、辞退届出書を提出してください。

     

     

    再交付申請

     指定通知書を紛失・汚損された場合は、再交付申請書を提出してください。

     

    指定医療機関

      ワード 指定医療機関指定通知書再交付申請書 別ウィンドウで開きます(ワード:33.5キロバイト)

     

    指定医 

     ワード 指定医指定通知書再交付申請書 別ウィンドウで開きます(ワード:34.5キロバイト)

     


     

    難病医療費助成制度の指定医療機関及び指定医の指定状況について

     詳細については、「難病医療費助成制度の指定医療機関及び指定医の指定を行いました」をご参照ください。

     

     

    このページに関する
    お問い合わせは
    (ID:34621)
    佐賀県庁(法人番号 1000020410004) 〒840-8570  佐賀市城内1丁目1-59   Tel:0952-24-2111(代表)     
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