令和4年度 障害福祉サービス等実地指導の事前提出資料を掲載します 最終更新日：2022年5月20日 実地指導事前提出資料について 令和4年度に実施する障害福祉サービス等の実地指導に係る事前提出資料を掲載します。 実地指導実施の通知を受けた事業者の方は、該当サービスの事前提出資料を提出期限までに提出してください。 提出方法は、郵送、持込み及びメール送信のいずれかとします（FAXは不可）。 事前提出資料 以下に掲載している提出資料様式 提出部数 サービスごとに1部 提出先 【郵送の場合】 〒840-8570 （住所の記載は不要です） 佐賀県障害福祉課あて ※「実地指導 事前提出資料在中」と記載してください。 【持込みの場合】 佐賀県庁 障害福祉課（新館3階南側） 【メールの場合】 電子データを障害福祉課のメールアドレス（shougaifukushi@pref.saga.lg.jp）あてに送信してください。 ※「指導担当」あてとし、件名に「実地指導 事前提出資料」と明記すること。 提出期限 実地指導実施日の2週間前までに提出してください。 提出資料様式障害福祉サービス等 各サービス様式と共通様式の両方を提出してください。 生活介護、自立訓練、療養介護、障害者支援施設については別添様式も提出してください。 ＜各サービス様式＞ 01 生活介護 （ワード：70.6キロバイト） 【様式 別添11】平均利用者数・人員計算表（生活介護） （エクセル：17キロバイト） 【様式 別添12】従業者の勤務実績（生活介護） （エクセル：14.1キロバイト） 02 自立訓練（生活訓練） （ワード：64.6キロバイト） 03 自立訓練（機能訓練） （ワード：63.9キロバイト） 【様式 別添13】従業員の勤務実績（自立訓練） （エクセル：14.2キロバイト） 04 療養介護 （ワード：67.6キロバイト） 【様式 別添14】従業員の勤務実績（療養介護） （エクセル：13.2キロバイト） 05 就労移行支援 （エクセル：127.5キロバイト） 06 就労継続支援A型 （エクセル：138.5キロバイト） 07 就労継続支援B型 （エクセル：124.1キロバイト） 08 就労定着支援 （エクセル：71.1キロバイト） 09 居住系サービス （ワード：64.1キロバイト） 10 共同生活援助 （ワード：87キロバイト） 11 障害者支援施設 （ワード：125.3キロバイト） 【様式 別添15】従業員の勤務実績（障害者支援施設） （エクセル：14.1キロバイト） 12 短期入所 （ワード：74.5キロバイト） 13 地域相談支援 （ワード：53キロバイト）＜共通様式＞ （通所サービス共通）直近3か月の利用者の利用実績 （エクセル：34.2キロバイト） 本様式を作成する月の直近3か月分を記載してください。 ※ 居宅系サービス、共同生活援助、障害者支援施設、就労移行支援、就労継続支援A型・B型については作成不要です。 （全サービス共通）従業員が兼務する事業所の勤務実績表 （エクセル：13キロバイト） （全サービス共通）福祉専門職員配置等加算要件確認シート （エクセル：22.2キロバイト） ※ 加算を令和3年度以降に算定している（していた）事業所は作成してください。 障害児通所支援 各サービス様式と共通様式の両方を提出してください。 ＜各サービス様式＞ 01 事前提出資料（児童発達支援センター） （エクセル：102.3キロバイト） 02 事前提出資料（障害児通所（児童発達支援センター以外）） （ワード：53.6キロバイト） ＜共通様式＞ 03 【共通様式1】従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表 （エクセル：266.4キロバイト） 04 【共通様式2】月別利用者数 （エクセル：10.5キロバイト） 05 【共通様式3】利用者実績表[直近三か月] （エクセル：36.1キロバイト） 本様式を作成する月の直近3か月分を記載してください。 06 【共通様式4】従業員が勤務する事業所の勤務実績表 （エクセル：139.1キロバイト） 07 【共通様式5】福祉専門職員配置等加算要件確認シート （エクセル：22.2キロバイト） ※ 加算を令和3年度以降に算定している（していた）事業所は作成してください。 障害児入所支援 サービス様式と別紙様式の両方を提出してください。 事前提出資料（障害児入所） （エクセル：125.3キロバイト） 【別紙様式】従業員が兼務する事業所の勤務実績表 （エクセル：139.1キロバイト）