令和4年度 障害福祉サービス等実地指導の事前提出資料を掲載します 最終更新日:2022年5月20日 実地指導事前提出資料について 令和4年度に実施する障害福祉サービス等の実地指導に係る事前提出資料を掲載します。 実地指導実施の通知を受けた事業者の方は、該当サービスの事前提出資料を提出期限までに提出してください。 提出方法は、郵送、持込み及びメール送信のいずれかとします(FAXは不可)。 事前提出資料 以下に掲載している提出資料様式 提出部数 サービスごとに1部 提出先 【郵送の場合】 〒840-8570 (住所の記載は不要です) 佐賀県障害福祉課あて ※「実地指導 事前提出資料在中」と記載してください。 【持込みの場合】 佐賀県庁 障害福祉課(新館3階南側) 【メールの場合】 電子データを障害福祉課のメールアドレス(shougaifukushi@pref.saga.lg.jp)あてに送信してください。 ※「指導担当」あてとし、件名に「実地指導 事前提出資料」と明記すること。 提出期限 実地指導実施日の2週間前までに提出してください。 提出資料様式障害福祉サービス等 各サービス様式と共通様式の両方を提出してください。 生活介護、自立訓練、療養介護、障害者支援施設については別添様式も提出してください。 <各サービス様式> 01 生活介護 (ワード:70.6キロバイト) 【様式 別添11】平均利用者数・人員計算表(生活介護) (エクセル:17キロバイト) 【様式 別添12】従業者の勤務実績(生活介護) (エクセル:14.1キロバイト) 02 自立訓練(生活訓練) (ワード:64.6キロバイト) 03 自立訓練(機能訓練) (ワード:63.9キロバイト) 【様式 別添13】従業員の勤務実績(自立訓練) (エクセル:14.2キロバイト) 04 療養介護 (ワード:67.6キロバイト) 【様式 別添14】従業員の勤務実績(療養介護) (エクセル:13.2キロバイト) 05 就労移行支援 (エクセル:127.5キロバイト) 06 就労継続支援A型 (エクセル:138.5キロバイト) 07 就労継続支援B型 (エクセル:124.1キロバイト) 08 就労定着支援 (エクセル:71.1キロバイト) 09 居住系サービス (ワード:64.1キロバイト) 10 共同生活援助 (ワード:87キロバイト) 11 障害者支援施設 (ワード:125.3キロバイト) 【様式 別添15】従業員の勤務実績(障害者支援施設) (エクセル:14.1キロバイト) 12 短期入所 (ワード:74.5キロバイト) 13 地域相談支援 (ワード:53キロバイト)<共通様式> (通所サービス共通)直近3か月の利用者の利用実績 (エクセル:34.2キロバイト) 本様式を作成する月の直近3か月分を記載してください。 ※ 居宅系サービス、共同生活援助、障害者支援施設、就労移行支援、就労継続支援A型・B型については作成不要です。 (全サービス共通)従業員が兼務する事業所の勤務実績表 (エクセル:13キロバイト) (全サービス共通)福祉専門職員配置等加算要件確認シート (エクセル:22.2キロバイト) ※ 加算を令和3年度以降に算定している(していた)事業所は作成してください。 障害児通所支援 各サービス様式と共通様式の両方を提出してください。 <各サービス様式> 01 事前提出資料(児童発達支援センター) (エクセル:102.3キロバイト) 02 事前提出資料(障害児通所(児童発達支援センター以外)) (ワード:53.6キロバイト) <共通様式> 03 【共通様式1】従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧表 (エクセル:266.4キロバイト) 04 【共通様式2】月別利用者数 (エクセル:10.5キロバイト) 05 【共通様式3】利用者実績表[直近三か月] (エクセル:36.1キロバイト) 本様式を作成する月の直近3か月分を記載してください。 06 【共通様式4】従業員が勤務する事業所の勤務実績表 (エクセル:139.1キロバイト) 07 【共通様式5】福祉専門職員配置等加算要件確認シート (エクセル:22.2キロバイト) ※ 加算を令和3年度以降に算定している(していた)事業所は作成してください。 障害児入所支援 サービス様式と別紙様式の両方を提出してください。 事前提出資料(障害児入所) (エクセル:125.3キロバイト) 【別紙様式】従業員が兼務する事業所の勤務実績表 (エクセル:139.1キロバイト)