医療機関立入検査様式 最終更新日：2023年6月27日 医療機関立入検査 提出書類様式 01_第1表 施設表（病院） （ワード：53キロバイト） 01-2_第3表 施設表（診療所・助産所） （ワード：436.7キロバイト） 01-3_施設表（歯科診療所） （エクセル：40キロバイト） 02_従事者名簿（病院・診療所） （エクセル：73キロバイト） 02-2_職員名簿（歯科診療所） （エクセル：27キロバイト） 03_安全管理体制チェックリスト （ワード：64.5キロバイト） 04_事故発生時の安全管理体制 （ワード：38.5キロバイト） 05_院内感染チェックリスト（病院・診療所） （ワード：67.5キロバイト） 05-2_院内感染防止対策チェックリスト（歯科診療所） （エクセル：53.5キロバイト） 06_医薬品・医療機器チェックリスト （ワード：57キロバイト） 07_医療事故チェックリスト （ワード：37キロバイト） 08_廃棄物処理状況調査票 （エクセル：37.5キロバイト） 09_診療用放射線安全管理チェックリスト （ワード：18.7キロバイト） 10_放射線部門状況票 （エクセル：30キロバイト） 11_看護部門立入検査表（病院・有床診療所） （ワード：106.5キロバイト） 12_栄養管理検査票（病院・有床診療所） （エクセル：62キロバイト） 13 措置状況報告 （ワード：59キロバイト）