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指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)の申請・届出様式

指定自立支援医療(育成医療・更生医療)の指定申請等

 

 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律(障害者総合支援法)に基づく指定自立支援医療機関の指定を受ける場合には、県への指定申請が必要です。

 

 また、既に指定を受けている医療機関で、名称や所在地等の変更があったときは、県への届出が必要です。

 

 関係法令・諸規程 

 

 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律、同法施行規則(抜粋) 新しいウィンドウで (126KB; PDFファイル)

 

 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)療養担当規程 新しいウィンドウで (105KB; PDFファイル)

 

 指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定要領 新しいウィンドウで (117KB; PDFファイル) 

 

 

病院等 

 病院等で、指定自立支援医療機関の指定を受けようとする場合、又は指定されている名称及び所在地等の変更があった場合の届出をしようとする場合には、以下のそれぞれの様式により提出してください。

 

 指定申請 

 

  指定(変更)申請について(説明) 新しいウィンドウで         記入要領 新しいウィンドウで

  指定自立支援医療機関指定(変更)申請書 新しいウィンドウで(21KB; MS-Wordファイル)

  経歴書・自立支援医療を行うために必要な設備及び体制の概要・研究内容に関する証明書(別紙1~3) 新しいウィンドウで ・・・・・ 別紙3の記入例 新しいウィンドウで 

  人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書(別紙4) 新しいウィンドウで 【肝臓に関する医療のみ】

  中心静脈栄養法等に関する臨床実績証明書(別紙5) 新しいウィンドウで 【小腸に関する医療のみ】

  心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(別紙6・7) 新しいウィンドウで 【心臓移植に関する医療のみ】

  肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(別紙8・9) 新しいウィンドウで 【肝臓移植に関する医療のみ】

  自立支援医療指定医療機関(病院等)調査票 新しいウィンドウで 

  役員の氏名、生年月日及び住所(別紙10) 新しいウィンドウで

 

 変更届

 

  変更届について(説明) 新しいウィンドウで

  指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)変更届出書 新しいウィンドウで

 

  ※ 添付が必要な書類様式は、上記「指定申請」の各種様式を御利用ください。

 

 指定更新申請

 

  指定自立支援医療機関は、6年ごとにその更新を受けなければ、6年の期間の経過によって、指定の効力を失うことになりますので、指定日から6年を経過する前に指定更新の申請を行ってください。

 

  指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定更新申請書 新しいウィンドウで

  自立支援医療を行うために必要な体制及び設備の概要(別紙1) 新しいウィンドウで

  役員の氏名、生年月日及び住所(別紙2) 新しいウィンドウで

 

  ※ 指定更新にあたり確認すべき事項があれば、別途資料の提出を

   依頼する場合があります。 

 

 

薬局 

 薬局で、指定自立支援医療機関の指定を受けようとする場合、又は指定されている名称及び所在地等の変更があった場合の届出をしようとする場合には、以下のそれぞれの様式により提出してください。

 

 指定申請 

 

  指定申請について(説明) 新しいウィンドウで

  指定自立支援医療機関指定申請書(薬局) 新しいウィンドウで 

  経歴書・調剤のために必要な設備及び体制の概要・自立支援医療機関調査表(別紙1・2、様式3) 新しいウィンドウで

  役員の氏名、生年月日及び住所(別紙3) 新しいウィンドウで

 

  指定の辞退・廃止届

 

  指定辞退・廃止届出書 新しいウィンドウで(48KB; MS-Wordファイル) 

 

 変更届

 

  変更届について(説明) 新しいウィンドウで

  指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)変更届出書 新しいウィンドウで

 

  ※ 添付が必要な書類様式は、上記「指定申請」の各種様式を御利用ください。

 

 指定更新申請

 

  指定自立支援医療機関は、6年ごとにその更新を受けなければ、6年の期間の経過によって、指定の効力を失うことになりますので、指定日から6年を経過する前に指定更新の申請を行ってください。

 

  更新について(説明文) 新しいウィンドウで 

  指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定更新申請書 新しいウィンドウで

  調剤を行うために必要な体制及び設備の概要(別紙1) 新しいウィンドウで

  役員の氏名、生年月日及び住所(別紙2) 新しいウィンドウで

  処方箋の受付状況(別紙3)  新しいウィンドウで

 

   

訪問看護ステーション等

 訪問看護ステーション等で、指定自立支援医療機関の指定を受けようとする場合、又は指定されている名称及び所在地等の変更があった場合の届出をしようとする場合には、以下のそれぞれの様式により提出してください。

 

 指定申請 

 

  指定申請について(説明) 新しいウィンドウで

  指定自立支援医療機関指定申請書(訪問看護)  新しいウィンドウで

  従事する職員の定数(別紙1) 新しいウィンドウで

  役員の氏名、生年月日及び住所(別紙2) 新しいウィンドウで

  自立支援医療指定医療機関調査票 新しいウィンドウで ・・・ 記入例 新しいウィンドウで 

 

 変更届

 

  変更届について(説明) 新しいウィンドウで

  指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)変更届出書(訪問看護) 新しいウィンドウで

 

  ※ 添付が必要な書類様式は、上記「指定申請」の各種様式を御利用ください。

 

 

 指定更新申請

 

  指定自立支援医療機関は、6年ごとにその更新を受けなければ、6年の期間の経過によって、指定の効力を失うことになりますので、指定日から6年を経過する前に指定更新の申請を行ってください。

 

  更新について(説明文) 新しいウィンドウで 

  指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定更新申請書 新しいウィンドウで

 

  ※ 添付が必要な書類様式は、上記「指定申請」の各種様式を御利用ください。

 

 

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佐賀県庁(法人番号:1000020410004) 〒840-8570  佐賀市城内1丁目1-59   Tel:0952-24-2111(代表)     
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