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指定自立支援医療機関(精神通院医療)の申請・届出様式

最終更新日:
 

   障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律(障害者総合支援法)に基づく、指定自立支援医療機関(精神通院医療)の指定申請、更新申請、指定内容の変更、廃止、辞退等をされる場合は、以下の区分により手続きが必要です。

 

 指定自立支援医療機関(精神通院医療)の指定又は更新を申請される場合は、下記の必要書類を毎月25日(閉庁日の場合は以降最初の開庁日)までに、障害福祉課へ提出してください。(郵送可)


  適当であると認めた場合は、翌月1日付けで指定します。

 

 指定自立支援医療機関(精神通院医療)療養担当規程・指定要領


 

病院又は診療所

 病院又は診療所で、指定自立支援医療機関(精神通院医療)の指定申請、更新申請、指定内容の変更、廃止、辞退等をされる場合は、以下のそれぞれの様式よりの提出してください。
 
 ・開設者の変更(個人経営から法人化経営への変更、営業権の譲渡等)の場合は、旧開設者により廃止届出書を提出していただき、新開設者により指定申請書類を提出していただくことになります。
 
・保険医療機関の名称や所在地の変更等に伴い、医療機関コードが変更になる場合は、開設者により、現在指定されている保険医療機関の廃止届出書と新たに開設する保険医療機関の指定申請書類を提出していただくことになります。
 
・開設者である法人の所在地、代表者の変更の場合は、開設者により、変更届出書を提出していただくことになります。
 
 

指定申請

 提出書類
 ・指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定申請書(様式1-(1))
 ・誓約書
 ・主として担当する医師の経歴書(別紙1)
 ・役員の氏名、生年月日及び住所(別紙2)
 ・主として担当する医師の医師免許証の写し
 

 

変更

 提出書類

 ・指定自立支援医療機関(精神通院医療)変更届出書(様式2-(1))

 ・主として担当する医師の経歴書(別紙1)

 ・役員の氏名、生年月日及び住所(別紙2)

 ・主として担当する医師の医師免許証の写し

 ※直近の指定の申請(変更届出を含む)時点から変更が生じていない事項については、当該事項に係る添付書類を省略することができます。

  


 

廃止(保険医療機関の廃業等)

 提出書類

 ・指定自立支援医療機関(精神通院医療)廃止届出書

 


 

辞退(主として担当する医師の退職等により指定要件を満たさなくなった場合等)

 辞退を行う場合は、辞退日の1か月以上前に辞退申出書を提出してください。

 

 提出書類

 ・指定自立支援医療機関(精神通院医療)辞退申出書

 


 

指定更新申請

 指定自立支援医療機関は、6年ごとにその更新を受けなければ、指定の効力を失うことになりますので、指定日から6年を経過する前に指定更新申請を行ってください。

 
 提出書類
 ・指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定更新申請書(様式3-(1))
 ・誓約書
 ・役員の氏名、生年月日及び住所(別紙2)
 ※直近の指定の申請(変更届出を含む)時点から変更が生じていない事項については、当該事項に係る添付書類を省略することができます。
 


 

薬局

 薬局で、指定自立支援医療機関(精神通院医療)の指定申請、更新申請、指定内容の変更、廃止、辞退等をされる場合は、以下のそれぞれの様式よりの提出してください。
 
 ・開設者の変更(個人経営から法人化経営への変更、営業権の譲渡等)の場合は、旧開設者により廃止届出書を提出していただき、新開設者により指定申請書類を提出していただくことになります。
 
・保険薬局の名称や所在地の変更等に伴い、医療機関コードが変更になる場合は、開設者により、現在指定されている保険薬局の廃止届出書と新たに開設する保険薬局の指定申請書類を提出していただくことになります。
 
・開設者である法人の所在地、代表者の変更の場合は、開設者により、変更届出書を提出していただくことになります。
 
 

指定申請

 提出書類
 ・指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定申請書(様式1-(2))
 ・誓約書
 ・薬剤師の経歴書(別紙1)
 ・役員の氏名、生年月日及び住所(別紙2)
 ・薬剤師の薬剤師免許証の写し

 


 

変更

 提出書類

 ・指定自立支援医療機関(精神通院医療)変更届出書(様式2-(2))

 ・薬剤師の経歴書(別紙1)

 ・役員の氏名、生年月日及び住所(別紙2)

 ・薬剤師の薬剤師免許証の写し

 ※直近の指定の申請(変更届出を含む)時点から変更が生じていない事項については、当該事項に係る添付書類を省略することができます。

 


 

廃止(保険薬局の閉局等)

 提出書類

 ・指定自立支援医療機関(精神通院医療)廃止届出書

 


 

辞退(薬局自体は存続するが自立支援医療機関の指定を辞退する場合等)

 辞退を行う場合は、辞退日の1か月以上前に辞退申出書を提出してください。

 

 提出書類

 ・指定自立支援医療機関(精神通院医療)辞退申出書

指定更新申請

 指定自立支援医療機関は、6年ごとにその更新を受けなければ、指定の効力を失うことになりますので、指定日から6年を経過する前に指定更新申請を行ってください。

 
 提出書類
 ・指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定更新申請書(様式3-(2))
 ・誓約書
 ・処方箋の受付状況(別紙3)
 ・役員の氏名、生年月日及び住所(別紙2)
 ※直近の指定の申請(変更届出を含む)時点から変更が生じていない事項については、当該事項に係る添付書類を省略することができます。 

訪問看護ステーション等

 訪問看護ステーション等で、指定自立支援医療機関(精神通院医療)の指定申請、更新申請、指定内容の変更、廃止、辞退等をされる場合は、以下のそれぞれの様式よりの提出してください。
 
 ・開設者の変更(個人経営から法人化経営への変更、営業権の譲渡等)の場合は、旧開設者により廃止届出書を提出していただき、新開設者により指定申請書類を提出していただくことになります。
 
・訪問看護ステーション等の名称や所在地の変更等に伴い、事業所番号が変更になる場合は、開設者により、現在指定されている訪問看護ステーション等の廃止届出書と新たに開設する訪問看護ステーション等の指定申請書類を提出していただくことになります。
 
・開設者である法人の所在地、代表者の変更の場合は、開設者により、変更届出書を提出していただくことになります。
 
 

指定申請

 提出書類
 ・指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定申請書(様式1-(3))
 ・誓約書
 ・職員の定数(別紙1)
 ・役員の氏名、生年月日及び住所(別紙2)

変更

 提出書類

 ・指定自立支援医療機関(精神通院医療)変更届出書(様式2-(3))

 ・職員の定数(別紙1)

 ・役員の氏名、生年月日及び住所(別紙2)

 ※直近の指定の申請(変更届出を含む)時点から変更が生じていない事項については、当該事項に係る添付書類を省略することができます。

廃止(訪問看護ステーション等の廃業等)

 提出書類

 ・指定自立支援医療機関(精神通院医療)廃止届出書 

辞退(職員の退職等により指定要件を満たさなくなった場合等)

 辞退を行う場合は、辞退日の1か月以上前に辞退申出書を提出してください。

 

 提出書類

 ・指定自立支援医療機関(精神通院医療)辞退申出書

 

指定更新申請

 指定自立支援医療機関は、6年ごとにその更新を受けなければ、指定の効力を失うことになりますので、指定日から6年を経過する前に指定更新申請を行ってください。
 
 提出書類
 ・指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定更新申請書(様式3-(3))
 ・誓約書
 ・職員の定数(別紙1)
 ・役員の氏名、生年月日及び住所(別紙2)
 ※直近の指定の申請(変更届出を含む)時点から変更が生じていない事項については、当該事項に係る添付書類を省略することができます。
 

 ワード 指定更新申請書類(指定訪問看護事業者等) 別ウィンドウで開きます(ワード:22.9キロバイト)


   申請書の提出先

 〒840-8570
 佐賀市城内一丁目1番59号
 佐賀県 健康福祉部 障害福祉課 精神保健福祉担当

 

 

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お問い合わせは
(ID:2262)
佐賀県庁(法人番号 1000020410004) 〒840-8570  佐賀市城内1丁目1-59   Tel:0952-24-2111(代表)     
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