様式第16号(第５条関係)
年　　月　　日
　　佐賀県知事　　　　様
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

専攻科(別科)設置届

　　　　　学校に専攻科(別科)を設置したいので、	　学校教育法施行令第27条の２第１項
　学校教育法第131条	
　の規定により、関係書類を添えて申請します。	　	

　１　設置の理由
　２　名称
　３　位置
　４　学則の変更事項
　５　開設の時期
　６　添付書類
　　(1)　学則の変更条文比較対照表及び変更後の学則全文
　　(2)　施設概要調書
　　(3)　校具及び教具の明細表
　　(4)　学級編制表
　　(5)　教職員組織表
　　(6)　教職員名簿
　　(7)　新たに採用する教職員の履歴書、学校教育法第９条各号に該当しない者であることを誓約する書面及び教育職員免許状の写し(職員を除く。)
　　(8)　 経費の見積り及び維持方法（届出年度及び設置後修業年限に相当する年数が経過する年度までの事業計画並びにそれらに伴う収支予算書）
　　(9)　使用に係る校地、校舎等の権利関係を証する書類
　　(10)　使用に係る校地、校舎等の図面(位置図、配置図、校舎平面図・立面図、求積図)
　　(11)　理事会及び評議員会議事録の写し(法人の場合に限る。)

※専修学校が附帯事業として別科を設置する場合は、「学則変更届（様式第15号）を提出すること。

（様式例）学校教育法第９条各号に該当しない者であることを誓約する書面

誓　　約　　書

○○　○○（新たに採用する教員の氏名）

上記の者は、次のいずれにも該当していないことを誓約します。

一　拘禁刑に処せられた者

二　教育職員免許法第十条第一項第二号又は第三号に該当することにより免許状がその効力を失い、当該失効の日から三年を経過しない者

三　教育職員免許法第十一条第一項から第三項までの規定により免許状取上げの処分を受け、三年を経過しない者

四　日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者

年　　月　　日

学校法人○○学園　　　　　　　　　
理事長　〇〇　○○