様式第88号その1
徴収猶予　　　　
徴収猶予期間延長	申請書	
年　　月　　日　　
　県税事務所長　様	
　	納税者又は特別徴収義務者	
	住所(所在地)
氏名(名称)
個人番号又は法人番号(右詰で記載)		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　地方税法第15条第　　項の規定により次のとおり	徴収猶予
徴収猶予期間延長	を申請します。	
納付(納入)すべき徴収金	年度	税目	納期限	税額	加算金	延滞金	滞納処分費	備考	
	期(月)								
	　	　	　	円	円	円	円	　	
	　								
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　								
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　								
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　								
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　								
	計	　	　	　	　	　	
上記のうち徴収猶予(徴収猶予期間延長)を受けようとする徴収金	年度	税目	納期限	税額	加算金	延滞金	滞納処分費	備考	
	期(月)								
	　	　	　	円	円	円	円	　	
	　								
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　								
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　								
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　								
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　								
	計	　	　	　	　	　	
該当条項	地方税法第15条
第　項第　号	該当事実の詳細	　	
一時に納付(納入)することができない事情の詳細	　	
担保	提供しようとする担保の種類、数量、価額及び所在又は提供できない特別の事情	　	
徴収猶予　　　　
徴収猶予期間延長	を受けようとする徴収金の納税計画及び期間	
納付(納入)年月日	納付(納入)額	納付(納入)年月日	納付(納入)額	納付(納入)年月日	納付(納入)額	
・　・	　	・　・	　	・　・	　	
・　・	　	・　・	　	・　・	　	
・　・	　	・　・	　	・　・	　	
・　・	　	・　・	　	・　・	　	
徴収猶予(徴収猶予期間延長)期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	合計	　	
注　1　徴収猶予に係る申請の場合は、次の書類を添付してください。
　　　(1)　法第15条第1項各号のいずれかに該当する事実を証するに足りる書類
　　　(2)　財産目録その他の資産及び負債の状況を明らかにする書類
　　　(3)　猶予を受けようとする日前1年間の収入及び支出の実績並びに同日以後の収入及び支出の見込みを明らかにする書類
　　　(4)　猶予を受けようとする金額が100万円を超え、かつ、猶予期間が3月を超える場合には、地方税法施行令(昭和25年政令第245号)第6条の10の規定により提出すべき書類その他担保の提供に関し必要となる書類
　　2　徴収猶予期間延長に係る申請の場合は、上記1の(2)から(4)までの書類を添付してください。