様式第92号
換価の猶予　　　　
換価の猶予期間延長	申請書	
年　　月　　日　　
　県税事務所長　様	
　	納税者又は特別徴収義務者
住所(所在地)
氏名(名称)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	個人番号又は法人番号(右詰で記載)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　地方税法第15条の6第1項及び第3項の規定により次のとおり	換価の猶予
換価の猶予期間延長	を	
申請します。	
納付(納入)すべき徴収金	年度	税目	納期限	税額	加算金	延滞金	滞納処分費	備考	
	期(月)								
	　	　	　	円	円	円	円	　	
	　								
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　								
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　								
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　								
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　								
	計	　	　	　	　	　	　	
上記のうち換価の猶予(換価の猶予期間延長)を受けようとする徴収金	年度	税目	納期限	税額	加算金	延滞金	滞納処分費	備考	
	期(月)								
	　	　	　	円	円	円	円	　	
	　								
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　								
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　								
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　								
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　								
	計	　	　	　	　	　	　	
一時に納付(納入)することにより事業の継続又は生活の維持が困難となる事情の詳細等	　	
担保	提供しようとする担保の種類、数量、価額及び所在又は提供できない特別の事情	　	
換価の猶予　　　　
換価の猶予期間延長	を受けようとする徴収金の納税計画及び期間	
納付(納入)年月日	納付(納入)額	納付(納入)年月日	納付(納入)額	納付(納入)年月日	納付(納入)額	
・　・	　	・　・	　	・　・	　	
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換価の猶予(換価の猶予期間延長)期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	合計	　	
注　1　地方税法第15条の6第1項の規定に基づく換価の猶予は、当該猶予を受けようとする徴収金の納期限から6月以内に申請をすることができます。
　　2　この申請書には、次の書類を添付してください。
　　　(1)　財産目録その他の資産及び負債の状況を明らかにする書類
　　　(2)　猶予を受けようとする日前1年間の収入及び支出の実績並びに同日以後の収入及び支出の見込みを明らかにする書類
　　　(3)　猶予を受けようとする金額が100万円を超え、かつ、猶予期間が3月を超える場合には、地方税法施行令(昭和25年政令第245号)第6条の10の規定により提出すべき書類その他担保の提供に関し必要となる書類