様式第11号附表
　	施設の名称	登録番号	
	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
申告書［　　　　　　］欄の搬入量に関する明細書	
申告の対象期間	　　　　年　　　　月　　　　日から
　　　　年　　　　月　　　　日まで	
産業廃棄物の種類	搬入重量(t)
(ア)	重量の計測が困難な場合	合計重量(t)
(ア)＋(イ)	
		体積(m3)
(A)	換算係数
(B)	換算重量(t)
(A)×(B)＝(イ)		
燃え殻	.　	　	1.14	.　	.　	
汚泥	.　	　	1.10	.　	.　	
廃油	.　	　	0.90	.　	.　	
廃酸	.　	　	1.25	.　	.　	
廃アルカリ	.　	　	1.13	.　	.　	
廃プラスチック類	.　	　	0.35	.　	.　	
紙くず	.　	　	0.30	.　	.　	
木くず	.　	　	0.55	.　	.　	
繊維くず	.　	　	0.12	.　	.　	
動植物性残さ	.　	　	1.00	.　	.　	
動物系固形不要物	.　	　	1.00	.　	.　	
ゴムくず	.　	　	0.52	.　	.　	
金属くず	.　	　	1.13	.　	.　	
ガラスくず・コンクリートくず及び陶磁器くず	.　	　	1.00	.　	.　	
鉱さい	.　	　	1.93	.　	.　	
がれき類	.　	　	1.48	.　	.　	
家畜ふん尿	.　	　	1.00	.　	.　	
家畜の死体	.　	　	1.00	.　	.　	
ばいじん	.　	　	1.26	.　	.　	
廃棄物処理法施行令第2条第13号の廃棄物	.　	　	1.00	.　	.　	
合計	.　	　	　	.　	＊
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注　1　この明細書は、施設ごとに作成してください。
　　2　この明細書は、第11号様式の申告書に添付して提出してください。
　　3　「重量」及び「体積」の欄は、計量又は測定した数量を記載し、端数があればそのまま記載してください。