様式第１号　(第７条第１項関係)
                                                             　　　　第　　　　　　　号                                                   令和　年　月　　日　　　　　　　

佐賀県知事   　様

                                          　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地　〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人名　　　　　　　　　　
                                                    代表者名                      
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

介護員養成研修事業者指定申請書

下記のとおり、介護員養成研修事業者の指定を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
記
１　研修の名称		
２　研修の課程	　　介護職員初任者研修　・　生活援助従事者研修	
３　事業所の所在地（通信の場合　　　は主たる事業所の所在地）	〒     　

℡　（　　　　）　　－　　　　　　　担当者名：
電子メールアドレス：	
４　研修の実施時期	　　　　     　　年　　　　　月　　　　　日	
５　通信の方法による研修の有
無と対象地域	  無 ・　有
　対象地域 ：	
６　使用するテキスト名
（通信の方法による場合は、添削指導に係る教材資料を含む）		
７　講義・演習の実　施場所
(通信の方法による場合は主たる事業所の所在地)	実施場所		
	住　　所		
８  実習施設名称及　び所在地、設置者　の氏名
　（法人は名称）	施 設 名
所 在 地
設置者名		
９　通信の場合	添削及び面接指導方法		
	面接指導を行う施設名		

添付書類
１　学則※1	
２　カリキュラム	
３　事務所の図面、写真、及び使用権原を証する書面の写し	
４　研修会場（会場名、所在地、使用備品を置いた写真及び平面図）の使用権原を証する書面の写し	
５　主な使用備品	
６　応募手続き（募集開始日含む）、チラシ等	
７　講義を行う講師の履歴と資格証の写し、担当する研修課程、科目及び承諾書	
８　実習に利用する施設設置者の承諾書(実習行う場合のみ提出)	
９　修了証明書の様式	
10　収支予算及び向こう２年間の財政計画	
11　申請者の事業概要及び組織概要	
12  申請者の資産状況	

13　定款その他の基本約款等	
14　暴力団追放に係る誓約書（様式第13号）
　　※2	
15　その他指定に関し必要な事項	

※1 学則には少なくとも次に掲げる諸事項が明示されていること。
ア 設置目的
イ 名称
ウ 位置
エ 事務所の営業日及び営業時間
オ 修業年限
カ 通信・通学の別
キ 履修方法
ク 開講時期
ケ 申込資格
コ 受講申込手続
サ 学習の評価及び課程修了の認定
シ 授業料、実習費等

※2 暴力団追放に係る誓約書は、国、独立行政法人、国立大学法人及び特殊法人、地方公共団体、地方独立行政法人、公立大学法人及び地方公社（土地開発公社、住宅供給公社、道路公社）、県が出資している株式会社並びに地方自治法第157条第１項に規定する公共的団体等（農協、漁協、商工会議所、社会福祉協議会、特定非営利活動法人、公益法人など）については、提出する必要はありません。