様式第4号(第6条関係)
宿泊者名簿(旅館・ホテル又は簡易宿所)
室名	到着日時
出発日時	前夜宿泊地
行先地	住所	氏名年齢	連絡先	備考	
　	着

発	から

へ	　	歳	　	　	
　	着

発	から

へ	　	歳	　	　	
　	着

発	から

へ	　	歳	　	　	
　(注)　1　外国人の場合はその国籍を備考欄に記入すること。
　　　　2　特に必要な場合は性別を備考欄に記入すること。
　　　　3　団体宿泊の場合は、その団体名、責任者の住所、氏名、連絡先及び人員数を記載して他の者は省略することができる。