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○地方職員共済組合運営規則
昭和三十七年十二月一日
地共規程第五号
目次
第一章 総則(第一条―第四条)
第二章 組合員に関する事項
第一節 総則(第五条―第九条)
第二節 組合員(第十条―第十三条)
第三節 給付(第十四条―第二十四条)
第四節 福祉事業(第二十五条)
第五節 掛金及び負担金(第二十六条―第二十九条)
第六節 財務(第三十条―第三十四条)
第七節 内部監査(第三十五条―第三十九条)
第八節 雑則(第四十条―第四十六条)
第三章 団体組合員に関する事項
第一節 適用範囲(第四十七条)
第二節 団体組合員(第四十八条)
第三節 長期給付(第四十九条―第五十二条)
第四節 福祉事業(第五十三条)
第五節 掛金(第五十四条)
第六節 財務(第五十五条・第五十六条)
第七節 内部監査(第五十七条―第六十一条)
第八節 雑則(第六十二条―第六十六条)
附則
第一章 総則
(目的)
第一条 この運営規則は、地方公務員等共済組合法(昭和三十七年法律第百五十二号。以下「法」という。)第十七条第一項の規定に基づき、地方職員共済組合(以下「組合」という。)の業務の執行に関し必要な事項を定めることを目的とする。
(業務の執行の基本原則)
第二条 組合の業務は、法令、地方職員共済組合定款(以下「定款」という。)、この運営規則その他の規程の定めるところに従い、厳正かつ確実に執行されなければならない。
(定義)
第三条 この運営規則において、「組合員」又は「団体組合員」とは、それぞれ定款第二十六条で定める組合の組合員又は第六十条で定める組合の組合員をいう。
(権限の委任)
第四条 理事長は、その権限に属する事務の一部を理事、地方共済事務局長(定款第九条第三項に規定する地方共済事務局長をいう。)、団体共済部長(定款第九条第四項に規定する団体共済部長をいう。)その他の組合員若しくは団体組合員に委任し、又はこれをして臨時に代理させることができる。
第二章 組合員に関する事項
第一節 総則
(適用範囲)
第五条 この章においては、組合員に関する事項を定めるものとする。
(定義)
第六条 この章において、「本部」、「支部」若しくは「所属所」又は「支部長」若しくは「所属所長」とは、それぞれ定款第三条第十一条又は第十二条に規定する本部、支部若しくは所属所又は支部長若しくは所属所長をいう。
(所属所)
第七条 定款第十一条第二項の規定により支部長が所属所を定める場合には、地方自治法(昭和二十二年法律第六十七号)第百五十五条第一項に規定する支庁及び地方事務所、同法第百五十六条第一項に規定する行政機関並びに同法第百五十八条第六項に規定する分課を基準として定めるものとする。
(支部長)
第八条 支部長は、当該支部に係る次の各号に掲げる事項を処理する。
一 組合員証、船員組合員証、任意継続組合員証、遠隔地被扶養者証、船員被扶養者証、継続療養証明書及び特定疾病療養受療証の発行、組合員原票及び任意継続組合員原票の整理その他組合員の資格の得喪に関する事項
二 被扶養者の認定に関する事項
三 給付の決定及び支払に関する事項
四 福祉事業の運営に関する事項
五 掛金及び負担金(国の負担金及び地方公務員等共済組合法施行令(昭和三十七年政令第三百五十二号)附則第七十四条に規定する公団等の共済負担金を除く。)の収納に関する事項
六 資産の管理その他財務に関する事項
七 普通銀行、信託銀行、地方貯金局及び郵便局に係る取引金融機関の指定に関する事項
八 福祉施設及び投資不動産に係る工事請負契約、売買契約、賃貸借契約、受託経営若しくは委託経営に関する契約又は損害保険契約に関する事項
2 理事長は、前項に定めるものを除くほか、その権限に属する事務の一部を支部長に委任することができる。
(支部の事務組織)
第九条 支部(本部支部を除く。以下本条において同じ。)に副支部長及び事務長その他の職員を置く。
2 副支部長は、支部長を補佐し、支部長に事故があるとき、又は支部長が欠けたときは、あらかじめ支部長が定める順位によつてその職務を代理し、又はその職務を行う。
3 事務長は、上司の命を受け支部の事務をつかさどる。
4 前三項に定めるもののほか、支部の事務を処理するため必要な組織及び職制並びに職員に関し必要な事項は、支部長が定める。
5 支部長は、その権限に属する事務の一部を当該支部の副支部長若しくは事務長又は所属所長その他の組合員に委任し、又はこれをして臨時に代理させることができる。
第二節 組合員
(組合員の異動報告)
第十条 所属所長は、新たにその所属の組合員となつた者があるとき、又はその所属の組合員が次の各号の一に該当するにいたつたときは、遅滞なく、別紙様式第一号による組合員異動報告書を支部長に提出しなければならない。
一 組合員の種別に異動があつたとき。
二 当該所属所に属する組合員でなくなつたとき。
(組合員原票等の送付)
第十一条 支部長は、その所属の組合員が他の支部又は他の地方公務員共済組合(法第百四十三条に規定する国の組合を含む。以下「他の組合」という。)の組合員となつたときは、地方公務員等共済組合法施行規程(昭和三十七年総理府・文部省・自治省令第一号。以下「施行規程」という。)第九十条第一項に規定する組合員原票並びに施行規程第九十一条第一項に規定する前歴報告書及び履歴書を当該他の支部又は他の組合に送付し、その写を保管しなければならない。
(被扶養者の申告等の手続)
第十二条 施行規程第九十三条第一項の規定による組合員資格取得届書の提出、第九十四条の規定による被扶養者申告書の提出、第九十五条第一項及び第九十七条第二項の規定による組合員証の提出、第九十六条第一項の規定による組合員証再交付申請書の提出、第百条第一項の規定による遠隔地被扶養者証交付申請書の提出、同条第四項の規定による遠隔地被扶養者証及び遠隔地被扶養者証再交付申請書の提出、第百十条の三第一項に規定する書類の提出並びに同条第六項の規定による特定疾病療養受療証及び特定疾病療養受療証再交付申請書の提出は、所属所長を経て支部長に提出しなければならない。
2 施行規程第九十三条第二項の規定による組合員証の交付、第九十五条第二項の規定による組合員証の返付、第九十六条第二項の規定及び第九十七条第三項の規定による組合員証の交付、第百条第二項又は第四項の規定による遠隔地被扶養者証の交付又は返付、第百十条の三第三項又は第六項の規定による特定疾病療養受療証の交付若しくは返付は、支部長が所属所長を経てしなければならない。
3 施行規程第九十六条第三項又は第九十八条の規定による組合員証の返納、第百条第三項又は第四項の規定による遠隔地被扶養者証の返納、第百十条の三第七項の規定による特定疾病療養受療証の返納は、所属所長を経て支部長にしなければならない。
(任意継続組合員に係る被扶養者の申告等の手続の特例)
第十三条 法第百四十四条の二第一項に規定する申出及び同条第五項第五号に規定する申出は、支部長に対してしなければならない。
2 任意継続組合員に係る施行規程第九十四条の規定による被扶養者申告書の提出、施行規程第九十五条第一項及び第九十七条第二項の規定による組合員証の提出、施行規程第九十六条第一項の規定による組合員証再交付申請書の提出、施行規程第百条第一項の規定による遠隔地被扶養者証交付申請書の提出、同条第四項の規定による遠隔地被扶養者証及び遠隔地被扶養者証再交付申請書の提出、施行規程第百十条の三第一項に規定する書類の提出並びに同条第六項の規定による特定疾病療養受療証及び特定疾病療養受療証再交付申請書の提出は、支部長に対してしなければならない。
3 施行規程第百八十四条第一項の規定による任意継続組合員証の交付、任意継続組合員に係る施行規程第九十五条第二項の規定による組合員証の返付、施行規程第九十六条第二項及び第九十七条第三項の規定による組合員証の交付、施行規程第百条第二項又は第四項の規定による遠隔地被扶養者証の交付又は返付、第百十条の三第三項又は第六項の規定による特定疾病療養受療証の交付又は返付は、支部長がしなければならない。
4 任意継続組合員に係る施行規程第九十六条第三項又は第九十八条の規定による組合員証の返納、施行規程第百条第三項又は第四項の規定による遠隔地被扶養者証の返納、第百十条の三第七項の規定による特定疾病療養受療証の返納は、支部長に対してしなければならない。
第三節 給付
(医療機関又は薬局との契約)
第十四条 組合は、法第五十七条第一項第二号に規定する医療機関又は薬局として、国、地方公共団体、公共企業体又は他の組合(他の法律に基づく共済組合を含む。)が当該職員又は当該組合員のために経営する医療機関又は薬局と契約することができる。
2 組合は、法第五十七条第五項に規定する契約として、前項に規定する医療機関又は薬局のほか保険医療機関又は保険薬局と契約することができる。
3 前二項の契約は、必要のある場合には支部長においてすることができる。理事長が特に必要があると認めたときは、当該契約をすることについて組合員以外の者に委任することができる。
4 理事長若しくは支部長又はこれらの者の委任を受けた者は、第一項の契約をしようとする場合には、契約の目的、診療の範囲、診療の費用の額の計算方法、一部負担金の取扱い、診療報酬の請求及び支払の手続、契約の期間、診療に関する帳簿書類の保存期間その他必要な事項を記載した契約書を作成しなければならない。
5 理事長若しくは支部長又はこれらの者の委任を受けた者は、第二項の契約をしようとする場合には、契約の目的、診療の費用の額の計算方法その他必要な事項を記載した契約書を作成しなければならない。
6 理事長若しくは支部長又はこれらの者の委任を受けた者が第一項又は第二項の契約をしたときは、理事長又は支部長は、契約をした医療機関又は薬局の名称及び所在地、診療の範囲、診療の費用の負担方法その他必要な事項を適当な方法で組合員に周知させなければならない。
(一部負担金の減免)
第十五条 組合員は、前条第一項に規定する医療機関から療養の給付を受ける場合には、当該契約の定めるところにより法第五十七条第二項に規定する一部負担金に相当する金額の全部又は一部を支払うことを要しない。
(社会保険診療報酬支払基金との契約)
第十六条 組合は、社会保険診療報酬支払基金(以下「基金」という。)との契約により、保険医療機関又は保険薬局に対する組合員及び被扶養者の療養の費用の支払に関する事務(当該療養の給付の審査を含む。次項において同じ。)を基金に委託するものとする。
2 組合は、基金との契約により、第十四条第一項に規定する医療機関又は薬局に対する組合員及び被扶養者の療養の費用の支払に関する事務を基金に委託することができる。
3 第一項の契約は第四条の規定にかかわらず、理事長又はその委任を受けた者が、第二項の契約は理事長若しくは支部長又はこれらの者の委任を受けた者が、それぞれ行うものとする。
4 理事長若しくは支部長又はこれらの者の委任を受けた者は、第一項又は第二項の契約をしようとする場合には、契約の目的、委託金の額、支払金請求の手続、事務費の額、契約の期間その他必要な事項を記載した契約書を作成しなければならない。
(給付の請求等の手続)
第十七条 第十二条第一項の規定は組合員が施行規程第四章の規定により継続療養証明書交付申請書若しくは継続療養証明書再交付申請書又は給付の請求書若しくは関係書類を組合に提出する場合について、同条第二項の規定は施行規程第百五条の規定により継続療養証明書を組合員に交付する場合又は施行規程第百十九条の規定により組合員に通知する場合について、準用する。
(任意継続組合員に係る給付の請求等の手続の特例)
第十八条 第十三条第二項の規定は任意継続組合員又は任意継続組合員であつた者が施行規程第四章第一節及び第二節の規定により継続療養証明書交付申請書若しくは継続療養証明書再交付申請書及び給付の請求書若しくは関係書類を組合に提出する場合について、同条第三項の規定は任意継続組合員であつた者に施行規程第百五条第二項の規定により継続療養証明書を交付する場合及び任意継続組合員又は任意継続組合員であつた者に施行規程第百十九条の規定により通知する場合について、同条第四項の規定は任意継続組合員であつた者が施行規程第百五条第三項の規定により継続療養証明書を返納する場合について、準用する。
(添付書類の省略)
第十九条 二以上の給付を同時に請求する場合において、これらの給付の請求の際添付すべき書類が同一であるときは、一の添付書類によりこれらの給付を請求することができる。この場合においては、添付書類を省略した請求書の余白に当該他の請求書の名称その他必要な事項を記載しなければならない。
(資格喪失後の給付)
第二十条 組合員の資格喪失後における療養の給付、特定療養費、療養費、家族療養費、出産費、育児手当金、家族埋葬料、傷病手当金又は出産手当金を受けるべき者が、他の組合の組合員(他の法律に基づく共済組合でこれらの給付に相当する給付を行うものの組合員その他健康保険又は船員保険の被保険者を含む。)の資格を取得したときは、遅滞なく、その旨を支部長に届け出なければならない。
(休業手当金の給付事由及び期間)
第二十一条 法第七十条第五号に規定する運営規則で定める事由及び期間は、次の各号に掲げる事由及び期間とする。
一 組合員の配偶者(届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情にある者を含む。)、子又は父母で被扶養者でないものの病気又は負傷 五日
二 組合員が出席する学校教育法(昭和二十二年法律第二十六号)第四十五条又は第五十四条の二の規定による高等学校の通信制課程又は大学の通信教育の面接授業 支部長が必要と認めた期間
(給付金明細簿)
第二十二条 支部長は、短期給付の支払をしたときは、別紙様式第二号による給付金明細簿に所要の事項を記載して整理しなければならない。
(給付期間満了の通知)
第二十三条 支部長は、法第六十一条第一項又は第二項の規定により療養の給付、特定療養費、療養費又は家族療養費を受けている者が同条第一項又は第二項に規定する期間を経過したときは、その者、現に療養を受けている医療機関及び基金にその旨を通知するものとする。
(年金受給権者の身上報告)
第二十四条 施行規程第百五十七条第一項の規定により組合が定める日は、二月末日とする。
2 施行規程第百五十七条第二項の規定により組合が定める日は、二月一日とする。
第四節 福祉事業
(福祉事業)
第二十五条 定款第三十六条の規定により組合が行う福祉事業に関し、理事長が定める事項については、理事長が別に定める。
第五節 掛金及び負担金
(公庫等に転出した継続長期組合員の掛金の標準となるべき仮定給料)
第二十六条 法第百四十条(法第百四十三条第四項において準用する場合を含む。以下同じ。)に規定する継続長期組合員に係る法第百四十条第一項に規定する組合の運営規則で定める仮定給料は、継続長期組合員が同条第一項に規定する公庫等職員(同法第百四十三条第四項において準用する場合にあつては、同項の規定による公共企業体の職員をいう。以下同じ。)となるために退職せず引き続き組合員として在職した場合に受けるべき給料に相当する額とする。この場合において、給料の額が日額で定められる者については、次の各号に定めるところによる。
一 給料以外には扶養手当その他の手当は支給しないが、給料の中に当該手当を含むこととされている場合には、当該給料の日額の二十五倍の八・五割に相当する金額とする。
二 給料と扶養手当その他の手当とを区分することなく支給されている場合には、当該支給される給料の日額の二十五倍に相当する金額とする。
2 前項の場合において、公庫等職員の等級については、公庫等へ転出の直前に定められていた等級によるものとし、支部長は都道府県に勤務している者で経歴、資格、勤続年数その他給料の決定の要素となるべき事項が当該公庫等職員とおおむね同格と認められるものとの均衡上必要があるときは、任命権者の意見をきいて等級を変更することができる。
3 第一項の場合において、公庫等職員の昇給については、昇給期間を十二月とし、その期間を経過したときにおいて昇給があつたものとみなす。ただし、給料の額が日額で定められる者については、支部長は、都道府県に勤務している者で経歴、資格、勤続年数その他給料の決定の要素となるべき事項が当該公庫等職員とおおむね同格と認められるものとの均衡を保つことを考慮して、任命権者の意見をきいて昇給があつたものとすることができる。
(組合役職員及び連合会役職員の掛金の標準となるべき仮定給料)
第二十七条 法第百四十一条第一項に規定する組合役職員及び同条第二項に規定する地方公務員共済組合連合会(以下「連合会」という。)の役職員に係る同条第一項(同条第二項において準用する場合を含む。)に規定する組合の運営規則で定める仮定給料は、次のとおりとする。
一 役員及び本部の職員については、役員及び本部職員の給与に関する規程に規定する給料に相当する給与
二 支部の職員については、当該支部組合職員の給与に関する規程に規定する給料に相当する給与
三 連合会の役員及び職員については、連合会の役員及び職員の給与に関する規程に規定する給料に相当する給与
(組合役職員及び連合会役職員の長期給付に要する費用の収納等)
第二十八条 法第百四十一条第一項から第三項までの規定により国及び地方公共団体が負担すべきこととなる法第百十三条第二項第二号に掲げる費用の収納等について必要な事項は、理事長が定める。
(過払込みの掛金等)
第二十九条 組合員の給与支給機関が組合員の掛金を超過して組合に払い込んだときは、組合は、その超過した部分をその者の次回の掛金に充てるものとする。ただし、その者が組合員の資格を喪失した場合において過払込みの掛金があるときは、直ちにこれを返還しなければならない。
2 前項の規定は、組合員が組合に対して支払うべき掛金以外の金額を超過して組合に払い込んだ場合について準用する。
第六節 財務
(送付金)
第三十条 支部長は、左の各号に掲げる金額を、掛金及び負担金の払い込みがあるごとに理事長に送付しなければならない。
一 短期給付に関する掛金及び負担金 百分の四十九
二 福祉事業に関する掛金及び負担金 百分の三十五
三 長期給付に関する掛金及び負担金 百分の百
2 支部長は、本部の事務に要する費用に充てるため、毎事業年度次に掲げる額に前事業年度末日における当該支部に所属するそれぞれの組合員数を乗じて得た額の合計額に相当する金額を十月十五日までに理事長に送付しなければならない。
一 定款第二十六条第一号から第五号まで並びに第八号及び第九号に規定する組合員 七百七十円
二 定款第二十六条第七号に規定する組合員 四十円
3 理事長は、支部長が短期給付又は長期給付の支払資金に不足を生じた場合において資金の送金を求めたときは、直ちに、所要の資金を当該支部長に送金しなければならない。
(寄付及び補助の受入れ)
第三十一条 組合は、寄付又は補助を受けることができる。
2 用途を指定した寄付又は補助は、その目的のほかに使用することができない。
3 用途を指定しない寄付又は補助は、主として法第百十二条第一項に規定する事業の費用に充てるものとする。
(支部の事業計画及び予算等)
第三十二条 支部長は、毎事業年度、当該支部に係る事業の執行の計画及びこれを予算化した場合の金額の推算(以下「支部の事業計画及び予算」という。)に関する書類を作成し、理事長に提出するものとする。
2 前項の書類の作成及び提出に関し必要な事項は、理事長が定める。
3 理事長は、施行規程第二十四条の規定により組合の事業計画及び予算を作成したときは、当該支部の事業計画及び予算の執行に関し必要な事項を支部長に指示するものとする。
(支部の決算)
第三十三条 支部長は、毎事業年度、当該支部に係る決算に関する書類を作成し、これを理事長に提出するものとする。
2 前項の書類の作成及び提出に関し必要な事項は、理事長が定める。
(財産目録等の送付)
第三十四条 理事長は、組合の財産目録、貸借対照表及び損益計算書について、法第二十二条第三項の規定により自治大臣に報告したときは、これらの書類の写を支部長に送付しなければならない。
第七節 内部監査
(監査)
第三十五条 施行規程第百七十一条に規定する監査は、定期監査及び臨時監査とし、理事長若しくは支部長又はこれらの者が組合員のうちから命ずる監査員が行うものとする。
2 定期監査は、毎事業年度末日現在において行うものとする。
3 臨時監査は、出納主任(代理出納主任及び分任出納主任を含む。)に異動があつた場合又は理事長若しくは支部長が必要と認めた場合に行うものとする。
(監査員の権限)
第三十六条 監査員は、出納役その他の出納職員(以下「出納職員」という。)に対して、現金及び預金通帳、帳簿、証ひよう書類その他の書類並びに事実の説明その他監査に必要な事項を要求することができる。
(監査の立会)
第三十七条 監査員が監査を行う場合には、理事長若しくは支部長及び出納職員は、監査に立ち会わなければならない。ただし、これらの者が事故のため自ら立ち会うことができないときは、その代理者が立ち会わなければならない。
(監査報告書)
第三十八条 監査員は、監査が終了したときは、遅滞なく、次に掲げる事項を記載した監査報告書を作成し、理事長が命じた監査員にあつては理事長に一通を、支部長が命じた監査員にあつては支部長に二通を、それぞれ提出しなければならない。
一 監査年月日
二 監査の対象となつた期間
三 監査の結果の概況及び意見
四 監査事項
五 出納職員に対して直接注意した事項
六 その他必要な事項
2 支部長は、前項の規定により監査報告書の提出を受けた場合には、そのうち一通を、直ちに、理事長に送付しなければならない。
(監査中の事故報告)
第三十九条 監査員は、監査中に重大な事故を発見したときは、直ちに、理事長が命じた監査員にあつては理事長に、支部長が命じた監査員にあつては支部長に報告しなければならない。
2 支部長は、前項の報告を受けたときは、理事長に報告し、とるべき措置についての指示を受けなければならない。
第八節 雑則
(書類の保存期限)
第四十条 次の各号に掲げる書類に係る施行規程第百六十五条第六号に規定する運営規則で定める期間は、当該各号に掲げる期間とする。
一 例規 永久
二 組合員原票、通算退職年金原票及び船員組合員原票 十年
三 前二号及び施行規程第百六十五条第一号から第五号までに掲げる書類以外の書類 三年以内の期間で理事長が定める期間
(地方公共団体の報告)
第四十一条 施行規程第百七十三条の規定による地方公共団体の月例報告は、毎月末日現在における組合員数、被扶養者数、給料及び掛金について記載しなければならない。
(支部長の報告)
第四十二条 支部長は、毎事業年度、当該支部に係る次の書類を作成し、これを理事長に報告するものとする。
一 組合員現況調書
二 追加費用調書
三 責任準備金調書
2 前項の書類の作品及び報告に関し必要な事項は、理事長が定める。
(船員組合員証等)
第四十三条 第十二条第一項の規定は施行規程第百七十六条第三項において準用する施行規程第九十五条から第九十九条までの規定により船員組合員証、船員被扶養者証、船員組合員証再交付申請書又は船員被扶養者証再交付申請書を組合に提出する場合について、第十二条第二項の規定は施行規程第百七十六条第二項の規定により船員組合員証若しくは船員被扶養者証を船員組合員に交付する場合又は施行規程第百七十六条第三項において準用する施行規程第九十五条から第九十九条までの規定により船員組合員証若しくは船員被扶養者証を船員組合員に交付する場合について、第十二条第三項の規定は施行規程第百七十六条第三項において準用する施行規程第九十六条第三項又は第九十八条の規定による船員組合員証又は船員被扶養者証の返納について準用する。
2 支部長は、政府の管掌する船員保険の被保険者である者又は被保険者であつた者が組合員となつた場合には、その者に、都道府県知事の証明する船員保険被保険者台帳の写の提出を求めなければならない。
3 前項の組合員は、同項の請求があつたときは、すみやかに当該台帳の写を支部長に提出しなければならない。
4 第十二条の規定は、前二項の場合について準用する。
(船員組合員証にかえるべき証明書)
第四十四条 施行規程第百七十八条第三項に規定する運営規則で定める者は、船員組合員で離島その他交通不便の地に居住するものとする。
(組合員証の記号)
第四十五条 施行規程第九十三条第二項、第百条第二項、第百五条第二項、第百十条の三第三項、第百七十六条第二項又は第百八十四条第一項に規定する組合員証、任意継続組合員証、遠隔地被扶養者証、継続療養証明書、特定疾病療養受療証又は船員組合員証若しくは船員被扶養者証に使用する各支部の記号は、別表のとおりとする。
(細則の制定)
第四十六条 この運営規則に定めるもののほか、組合の業務の執行に関し必要な事項は理事長又は支部長が定める。
2 前項の規定により支部長が細則を定めた場合には、その写を添えてその旨を理事長に届け出なければならない。
第三章 団体組合員に関する事項
第一節 適用範囲
(適用範囲)
第四十七条 この章においては、団体組合員に関する事項を定めるものとする。
第二節 団体組合員
(前歴報告等の手続)
第四十八条 地方公務員等共済組合法施行規則(昭和三十七年自治省令第二十号。以下「施行規則」という。)第十二条の十一第一項で準用する施行規程第九十一条の規定による前歴報告書及び履歴書の提出は、団体(定款第六十三条第一項で規定する団体をいう。以下同じ。)の長を経由して理事長にしなければならない。
第三節 長期給付
(給付の請求等の手続)
第四十九条 施行規則第十二条の十二第一項において準用する施行規程第四章第一節及び第三節の規定による給付の請求書等関係書類の提出は、団体の長を経由して理事長にしなければならない。
(添付書類の省略)
第五十条 二以上の給付を同時に請求する場合において、これらの給付の請求の際添付すべき書類が同一であるときは、一の添付書類によりこれらの給付を請求することができる。この場合においては、添付書類を省略した請求書の余白に当該添付書類を添付した請求書の名称その他必要な事項を記載しなければならない。
(給付金の支払手続)
第五十一条 給付金の支払について必要な事項は、理事長が別に定める。
(年金受給権者の身上報告)
第五十二条 施行規則第十二条の十二第一項において準用する施行規程第百五十七条第一項の規定により組合が定める日は、二月末日とする。
2 施行規則第十二条の十二第一項において準用する施行規程第百五十七条第二項の規定により組合が定める日は、二月一日とする。
第四節 福祉事業
(福祉事業)
第五十三条 定款第六十二条の規定により組合が行う団体組合員に係る福祉事業に関し、理事長が定める事項については、理事長が別に定める。
第五節 掛金
(過払込みの掛金等)
第五十四条 団体が団体組合員の掛金を超過して組合に払い込んだときは、組合は、その超過した部分をその者の次回の掛金に充てるものとする。ただし、その者が団体組合員の資格を喪失した場合において過払込みの掛金があるときは、直ちにこれを返還しなければならない。
第六節 財務
(事務費負担金の算定等)
第五十五条 定款第六十三条第三項の団体組合員数は、毎事業年度の初日(年度の初日以外の日に組合に加入した団体にあつては、その団体の加入した日)における団体組合員数とする。
2 団体は、毎事業年度五月末日(年度の初日以外の日に組合に加入した団体にあつては、その団体の加入した日の属する月の翌月末日)までに、定款第六十三条第三項の負担金を地方公共団体に代つて組合に払い込まなければならない。
(寄附及び補助の受入れ)
第五十六条 組合は、寄附及び補助を受けることができる。
2 用途を指定した寄附又は補助は、その目的のほかに使用することができない。
3 用途を指定しない寄附又は補助は、主として定款第六十二条に規定する事業の用に充てるものとする。
第七節 内部監査
(監査)
第五十七条 施行規則第十二条の十三第一項において準用する施行規程第百七十一条に規定する監査は、定期監査及び臨時監査とし、理事長が団体組合員のうちから命ずる監査員が行うものとする。
2 定期監査は、毎事業年度末日現在において行うものとする。
3 臨時監査は、出納主任(代理出納主任を含む。)に異動があつた場合又は理事長が必要と認めた場合に行うものとする。
(監査員の権限)
第五十八条 監査員は、出納役その他の出納職員(以下「出納職員」という。)に対して、現金及び預金通帳、帳簿、証ひよう書類その他の書類の提示並びに事実の説明その他監査に必要な事項を要求することができる。
(監査の立会)
第五十九条 監査員が監査を行う場合には、出納職員は、監査に立ち会わなければならない。ただし、これらの者が事故のため自ら立ち会うことができないときは、その代理者が立ち会わなければならない。
(監査報告書)
第六十条 監査員は、監査が終了したときは、遅滞なく、次に掲げる事項を記載した監査報告書を作成し、理事長に提出しなければならない。
一 監査年月日
二 監査の対象となつた期間
三 監査事項
四 監査の結果の概況及び意見
五 出納職員に対して直接注意した事項
六 その他必要な事項
(監査中の事故報告)
第六十一条 監査員は、監査中に重大な事故を発見したときは、直ちに理事長に報告しなければならない。
第八節 雑則
(書類の保存期限)
第六十二条 次の各号に掲げる書類に係る施行規則第十二条の十三第一項において準用する施行規程第百六十五条第六号に規定する運営規則で定める期間は、当該各号に掲げる期間とする。
一 例規 永久
二 団体組合員原票及び通算退職年金原票 十年
三 前二号及び施行規則第十二条の十三第一項において準用する施行規程第百六十五条第一号から第五号までに掲げる書類以外の書類 理事長が定める期間
(団体の報告)
第六十三条 施行規則第十二条の九第一項及び第二項に規定する運営規則で定める様式は、別紙様式第三号による団体組合員異動報告書及び別紙様式第四号による団体異動報告書のとおりとする。
第六十四条 団体は、施行規則第十二条の九第三項に規定する報告を、別紙様式第五号による団体組合員数・給料等に関する月例異動報告書及び別紙様式第六号による異動明細表により提出しなければならない。
(様式)
第六十五条 施行規則第十二条の十一第二項(第十二条の十二第二項において準用する場合を含む。)の規定により運営規則で定めることとされている様式は、別紙様式第七号から第三十四号までとする。
(細則の制定)
第六十六条 この運営規則に定めるもののほか、組合の業務の執行に関し必要な事項は、理事長が定める。
附 則 抄
1 この運営規則は、昭和三十七年十二月から適用する。
2 地方職員共済組合運営規則(昭和三十四年)は、廃止する。
5 第四条に定める権限の委任については、財形住宅貸付事業を行う間、第八条第一項に次の一号を加え、同条同項の規定を適用する。
九 組合員の持家住宅の新築若しくは購入のための資金(住宅と併せて取得する土地(借地権を含む。)の取得資金を含む。)又はその持家である住宅の改良のための資金の貸付けに関する事項
附 則(昭和三八年地共規程第一号)抄
1 この規程は、昭和三十八年四月一日から施行する。
2 地方職員共済組合運営規則(以下「運営規則」という。)第二十条の変更規定は、昭和三十七年十二月一日から適用する。
附 則(昭和三八年地共規程第五号)
この規程は、地方公務員共済組合法施行規程の一部を改正する命令(昭和三十八年総理府・文部省・自治省令第一号)施行の日から施行する。
附 則(昭和三九年地共規程第五号)
この変更は、昭和三十九年十月一日から施行する。
附 則(昭和四〇年地共規程第二号)
この変更は、昭和四十年四月一日から施行する。ただし、第二十三条第一項第一号及び第二号の改正規定は、昭和四十年四月分の掛金及び負担金として払込みのあつたものから適用する。
附 則(昭和四〇年地共規程第四号)抄
この変更は、昭和四十年八月十八日から施行し、昭和四十年度分の送付金から適用する。
附 則(昭和四一年地共規程第一号)
1 この変更は、昭和四十一年四月一日から施行する。
2 変更前の第二十三条第一項の規定により昭和四十一年四月十五日までに送付すべき送付金については、なお従前の例による。
附 則(昭和四一年地共規程第二号)
この変更は、昭和四十一年四月一日から施行する。
附 則(昭和四一年地共規程第五号)
この変更は、昭和四十一年七月二十九日から施行し、昭和四十一年四月分以後の負担金について適用する。
附 則(昭和四二年地共規程第四号)
この変更は、昭和四十二年四月一日から施行する。
附 則(昭和四三年地共規程第五号)
この変更は、昭和四十三年八月一日から施行する。ただし、第二十二条第三項の改正規定は昭和四十三年度分の送金から適用する。
附 則(昭和四四年地共規程第一号)
この変更は、昭和四十四年八月一日から施行し、第十五条第二号に係る改正部分は、昭和四十四年度以後の面接授業について適用する。
附 則(昭和四五年地共規程第三号)
この変更は、昭和四十五年四月一日から施行する。
附 則(昭和四六年地共規程第三号)
この変更は、昭和四十六年四月一日から施行する。ただし、第二十三条第一項第一号の改正規定は、昭和四十六年四月分の掛金及び負担金として払込みのあつたものから適用し、同条第三項第一号の改正規定は、昭和四十六年度分の送金から適用する。
附 則(昭和四七年地共規程第二号)
この変更は、昭和四十七年四月一日から施行する。ただし、第二十三条第一項第二号の改正規定は、昭和四十七年四月分の掛金及び負担金として払込みのあつたものから適用し、同条第三項第一号及び同条同項第二号の改正規定は、昭和四十七年度分の送金から適用する。
附 則(昭和四七年地共規程第四号)
この変更は、昭和四十七年五月十五日から施行する。
附 則(昭和四八年地共規程第五号)
この変更は、昭和四十八年四月一日から施行し、昭和四十八年度分の送金から適用する。
附 則(昭和四九年地共規程第一号)
この変更は、昭和四十九年四月一日から施行し、昭和四十九年度分の送金から適用する。
附 則(昭和四九年地共規程第三号)
この変更は、昭和四十九年六月二十五日から適用する。
附 則(昭和四九年地共規程第六号)
この変更は、昭和四十九年十二月二十二日から施行し、昭和四十九年度分の送付金から適用する。この場合において、昭和四十九年度分の送付金にかかる変更後の第二十三条第三項の規定の適用については、同項中「十月十五日」とあるのは「三月二十五日」と読み替え、変更前の規定により送付した額は、変更後の規定による送付金の内払とみなす。
附 則(昭和五〇年地共規程第一号)
この変更は、昭和五十年四月一日から施行し、昭和五十年度分の送金から適用する。
附 則(昭和五一年地共規程第一号)
1 この規程は、昭和五十一年四月一日から施行する。
2 この規程による変更後の地方職員共済組合運営規則(昭和三十七年地共規程第五号)第二十三条第一項第二号及び同条第三項第一号の規定は、昭和五十一年度分の送付金から適用する。
附 則(昭和五二年地共規程第一号)
1 この規程は、昭和五十二年四月一日から施行する。
2 この規程による変更後の地方職員共済組合運営規則(昭和三十七年地共規程第五号)第二十三条第三項第一号の規定は、昭和五十二年度分の送付金から適用する。
附 則(昭和五二年地共規程第二号)
1 この規程は、昭和五十二年六月一日から施行する。
2 この規程による変更後の地方職員共済組合運営規則第二十三条第一項第二号の規定は、昭和五十二年度分の送付金から適用する。
3 この規程による変更前の地方職員共済組合運営規則第二十三条第一項第二号の規定により送付した昭和五十二年度分の送付金は、変更後の当該規定による送付金の内払とみなす。
附 則(昭和五三年地共規程第二号)
この変更は、昭和五十三年四月一日から施行し、昭和五十三年度分の送金から適用する。
附 則(昭和五三年地共規程第四号)
1 この変更は、昭和五十三年六月一日から施行する。
2 変更後の地方職員共済組合運営規則第二十三条第一項第二号の規定は、昭和五十三年六月分の送付金から適用し、同年五月分以前の送付金については、なお従前の例による。
附 則(昭和五三年地共規程第五号)
この変更は、昭和五十三年十一月二十七日から施行する。
附 則(昭和五四年地共規程第四号)
この変更は、昭和五十四年四月一日から施行する。
附 則(昭和五五年地共規程第二号)
1 この変更は、昭和五十五年一月一日から適用する。
2 昭和四十二年度以後における地方公務員等共済組合法の年金の額の改定等に関する法律等の一部を改正する法律(昭和五十四年法律第七十三号)による改正前の法第百四十条第一項並びに地方公務員等共済組合法の長期給付等に関する施行法(昭和三十七年法律第百五十三号)第百二十五条第二項、第百二十七条第二項若しくは第百二十八条第一項に規定する復帰希望職員(これらの復帰希望職員とみなされる者を含む。)に係る仮定給料については、なお従前の例による。
附 則(昭和五五年地共規程第三号)
1 この変更は、昭和五十五年四月一日から施行する。
2 変更後の第二十三条第三項第一号の規定は、昭和五十五年度分の送付金から適用する。
附 則(昭和五六年地共規程第四号)
1 この変更は、昭和五十六年四月一日から施行する。
2 変更後の第二十三条第三項第一号の規定は、昭和五十六年度分の送付金から適用する。
附 則(昭和五七年地共規程第一号)
この変更は、昭和五十七年四月一日から施行する。
附 則(昭和五七年地共規程第六号)
1 この変更は、昭和五十七年四月一日から施行する。
2 変更後の第三十条第三項第一号の規定は、昭和五十七年度分の送付金から適用する。
附 則(昭和五八年地共規程第一号)
この変更は、昭和五十八年三月一日から施行し、障害に関する用語の整理に関する法律(昭和五十七年法律第六十六号)の施行の日から適用する。
(施行の日=昭和五七年一〇月一日)
附 則(昭和五八年地共規程第三号)
1 この変更は、昭和五十八年四月一日から施行する。
2 変更後の第三十条第一項第一号及び同条第三項第一号の規定は、昭和五十八年度分の送付金から適用する。
附 則(昭和五九年地共規程第二号)
1 この変更は、昭和五十九年四月一日から施行する。
2 変更後の第三十条第三項第一号の規定は、昭和五十九年度分の送付金から適用する。
附 則(昭和五九年地共規程第九号)
1 この変更は、昭和五十九年十月一日から施行する。
2 変更後の第三十条第一項第一号の規定は、昭和五十九年十月分の送付金から適用する。
附 則(昭和六〇年地共規程第二号)
この変更は、昭和六十年四月一日から施行する。

別表
支部名
記号
支部名
記号
支部名
記号
本部支部
地・本部
新潟県支部
地・新潟
島根県支部
地・島根
北海道支部
地・北海道
富山県支部
地・富山
岡山県支部
地・岡山
青森県支部
地・青森
石川県支部
地・石川
広島県支部
地・広島
岩手県支部
地・岩手
福井県支部
地・福井
山口県支部
地・山口
宮城県支部
地・宮城
長野県支部
地・長野
徳島県支部
地・徳島
秋田県支部
地・秋田
岐阜県支部
地・岐阜
香川県支部
地・香川
山形県支部
地・山形
静岡県支部
地・静岡
愛媛県支部
地・愛媛
福島県支部
地・福島
愛知県支部
地・愛知
高知県支部
地・高知
茨城県支部
地・茨城
三重県支部
地・三重
福岡県支部
地・福岡
栃木県支部
地・栃木
滋賀県支部
地・滋賀
佐賀県支部
地・佐賀
群馬県支部
地・群馬
京都府支部
地・京都
長崎県支部
地・長崎
埼玉県支部
地・埼玉
大阪府支部
地・大阪
熊本県支部
地・熊本
千葉県支部
地・千葉
兵庫県支部
地・兵庫
大分県支部
地・大分
東京都支部
地・東京
奈良県支部
地・奈良
宮崎県支部
地・宮崎
神奈川県支部
地・神奈川
和歌山県支部
地・和歌山
鹿児島県支部
地・鹿児島
山梨県支部
地・山梨
鳥取県支部
地・鳥取
沖縄県支部
地・沖縄

別紙様式第1号

組合員異動報告書

組合員氏名

 

性別

生年月日

  男・女

   年   月   日生

区分

組合員種別

給付の有無

転入

他の組合から転入

 

 

本組合の他支部から転入

 

 

本支部の他所属所から転入

 

 

転出

他の組合へ転出

 

 

本組合の他支部へ転出

 

 

本支部の他所属所へ転出

 

 

組合員種別の変更

新種別

 

旧種別

 

異動及び種別変更年月日

 

異動理由

 

  地方職員共済組合     支部長殿

     昭和   年   月   日

所属所長名        印 

 (注) 1 組合員種別の変更の場合には、転入及び転出欄の記入を要しない。

    2 「給付の有無」欄には、異動の当時、短期給付について受給中のものがある場合、又は長期給付について請求のあつた場合は、その旨記入すること。

別紙様式第2号

給付金明細簿

給付種別

所属所名

請求者名

請求年月日

請求金額

支払年月日

支払金額

備考

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

別紙様式第3号

団体組合員異動報告書

 

                          (昭和  年  月分)

団体番号

 

 

 

 

 

コード番号

団体組合員番号

フリガナ

性別

生年月日

給料月額

異動年月日

異動事由

備考

氏名

 

 

 

 

 

 

男・女

年 月 日

明治

大正 ・ ・

昭和

 

年 月 日

・ ・

加入・脱退

転入・転出

氏名変更

 

 

 

 

 

 

 

 

男・女

明治

大正 ・ ・

昭和

 

 

・ ・

加入・脱退

転入・転出

氏名変更

 

 

 

 

 

 

 

 

男・女

明治

大正 ・ ・

昭和

 

 

・ ・

加入・脱退

転入・転出

氏名変更

 

 

 

 

 

 

 

 

男・女

明治

大正 ・ ・

昭和

 

 

・ ・

加入・脱退

転入・転出

氏名変更

 

 

5

 

 

 

 

 

 

男・女

明治

大正 ・ ・

昭和

 

 

・ ・

加入・脱退

転入・転出

氏名変更

 

5

 

 

 

 

 

 

 

男・女

明治

大正 ・ ・

昭和

 

 

・ ・

加入・脱退

転入・転出

氏名変更

 

 

 

 

 

 

 

 

 

男・女

明治

大正 ・ ・

昭和

 

 

・ ・

加入・脱退

転入・転出

氏名変更

 

 

 

 

 

 

 

 

 

男・女

明治

大正 ・ ・

昭和

 

 

・ ・

加入・脱退

転入・転出

氏名変更

 

 

 

 

 

 

 

 

男・女

明治

大正 ・ ・

昭和

 

 

・ ・

加入・脱退

転入・転出

氏名変更

 

 

10

 

 

 

 

 

 

男・女

明治

大正 ・ ・

昭和

 

 

・ ・

加入・脱退

転入・転出

氏名変更

 

10

 

異動件数

 

 

  上記のとおり報告します。

   地方職員共済組合理事長  殿

     (団体共済部)

    昭和  年  月  日

所属団体名         

代表者職氏名        印

 

 (注) 1 この表は、団体組合員の当月中の異動状況を記入すること。

    2 「コード番号」欄は記入しないこと。

    3 「性別」、「生年月日」、「異動事由」欄は該当箇所を○で囲むこと。

    4 同一組合員で2つ以上の異動が生じた場合には、行を変えて記入すること。

    5 「給料月額」欄には、給料月額が最高限度額を超える者については、最高限度額を記入し、実際の給料月額を「備考」欄に記入すること。

    6 脱退者の異動年月日は退職年月日あるいは死亡年月日を記入すること。

    7 「備考」欄には、次の事項を記入すること。

     (1) 転入・転出者についてはその転入・転出先の団体名

     (2) 加入者のうち再加入者については元所属していた団体名

     (3) 加入・脱退者のうち復帰希望職員である者については元の地方公共団体名

     (4) 氏名変更の者については旧氏名

     (5) 脱退者のうち懲戒処分の者についてはその旨

    8 「異動件数」欄には、異動の総件数を記入すること。(例えば、同一組合員で2つの異動が生じた場合には、2件として数える。)

別紙様式第4号

団体異動報告書

 

団体番号

 

 

 

 

団体の異動事由

異動年月日

団体の名称

(フリガナ)

 

・  ・

 

 

団体の住所

(フリガナ)

 

・  ・

 

 

団体の代表者職氏名

 

 

・  ・

備考

 

 

・  ・

 上記のとおり報告します。

  地方職員共済組合理事長  殿

    (団体共済部)

   昭和  年  月  日

所属団体名         

代表者職氏名        印

別紙様式第5号

団体組合員数に関する月例報告書

             (昭和  年  月分)

団体番号

 

 

 

 

区分

団体組合員数

@

前月分団体組合員数

前月分報告後に異動したもの

A

加入

 

 

 

B

脱退

 

 

 

C

氏名変更

 

 

 

D

給料異動

 

 

 

E

計A+B+C+D

 

 

 

F

本月分団体組合員数@+A−B

 

 

 

 上記のとおり報告します。

  地方職員共済組合理事長  殿

    (団体共済部)

   昭和  年  月  日

所属団体名         

代表者職氏名        印

 (注) 1 @の「前月分団体組合員数」欄には、前回報告した月例報告書Fの「本月分団体組合員数」欄の数字を転記すること。

    2 Aの「加入」欄、Bの「脱退」欄及びCの「氏名変更」欄はそれぞれ前回報告以降の加入(転入を含む)、脱退(転出を含む。)及び氏名変更の人数を記入するものであり、当該人数の合計は別紙様式第3号「団体組合員異動報告書」の異動件数と一致するものであること。

    3 Dの「給料異動」欄には前回報告以降の異動件数を記入するものであり、当該件数は別紙様式第6号「給料に関する月例報告書」の異動件数と一致するものであること。

別紙様式第6号

給料等に関する月例報告書

 

                          (昭和  年  月分)

団体番号

 

 

 

 

コード

30

氏名

変更後の給料月額

異動年月日

変更前の給料月額

遡及月数

旧団体組合員番号

異動事由

備考

団体組合員番号

 

 

 

 

 

 

年月日

・ ・

 

 

 

 

 

 

昇給

ベース改定

 

 

 

 

 

 

 

 

・ ・

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

・ ・

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

・ ・

 

 

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

・ ・

 

 

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

・ ・

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

・ ・

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

・ ・

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

・ ・

 

 

 

 

 

 

 

 

10

 

 

 

 

 

 

 

・ ・

 

 

 

 

 

 

 

 

10

 

 

 

 

 

 

 

・ ・

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

・ ・

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

・ ・

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

・ ・

 

 

 

 

 

 

 

 

15

 

 

 

 

 

 

 

・ ・

 

 

 

 

 

 

 

 

15

 

 

 

 

 

 

 

・ ・

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

・ ・

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

・ ・

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

・ ・

 

 

 

 

 

 

 

 

20

 

 

 

 

 

 

 

・ ・

 

 

 

 

 

 

 

 

20

異動件数

 

 

  上記のとおり報告します。

    地号職員共済組合理事長  殿

 

     (団体共済部)

    昭和  年  月  日

所属団体名          

代表者職氏名        印 

 (注) 1 この表は、給料に異動が生じた者について記入すること。

    2 「氏名」欄には、カタカナで姓のみを記入すること。ただし、同姓の者がいる場合は氏名を記入すること。

    3 「変更前の給料月額」欄には、前回報告した給料月額を記入し、「変更後の給料月額」欄には、当月中の異動により変更となつた給料月額を記入すること。

    4 ベース改定の給料異動の場合には、変更前の給料月額に対応する給料を「変更後の給料月額」欄に記入し、異動年月日は当該ベース改定が適用された年月日を記入すること。

    5 同一組合員で2つ以上の異動が生じた場合には、行を変えて記入すること。

    6 既退職者のベース改定等を行つた場合の団体組合員番号は、8888とし、いままで使用していた団体組合員番号を「旧団体組合員番号」欄に記入するとともにその退職年月日を「備考」欄に記入すること。

    7 減給となつた者には、その減給理由を備考欄に記入すること。

    8 「変更後の給料月額」欄には、給料月額が最高限度額を超える者については、最高限度額を記入し、実際の給料月額を「備考」欄に記入すること。

    9 欠勤・休職等で給料の全部または一部が支給されない場合においても、これを減額しないで発令給料を記入すること。

    10 「異動件数」欄には、異動の総件数を記入すること。(例えば、同一組合員で2つの異動が生じた場合には2件として数える。)

別紙様式第7号

    団体組合員原票

団体番号

 

 

 

 

団体組合員番号

 

 

 

 

団体組合員

フリガナ

1

 

男女

現住所

1

氏名

 

2

2

 

変更年月日

・ ・

 

3

生年月日

明治

大正   年  月  日生

昭和

記事

 

組合内部の異動

異動年月日

転入、出

団体名

昭和

  ・  ・

 

 

・  ・

 

 

・  ・

 

 

・  ・

 

 

・  ・

 

 

・  ・

 

 

[1]

団体組合員資格の得喪

番号

取得時の団体名

取得年月日

退職年月日

団体組合員期間

喪失時の団体名

施行日以後の期間

1

 

年月日

・ ・

年月日

・ ・

年 月

 

2

 

・ ・

・ ・

 

3

 

・ ・

・ ・

 

4

 

・ ・

・ ・

 

5

 

・ ・

・ ・

 

摘要

 

[2]

番号

期間

年月数

期間の種別

備考

1

年月    年月 

・   〜   ・

年月

 

 

2

・   〜   ・

 

 

施行日前の期間

3

・   〜   ・

 

 

4

・   〜   ・

 

 

5

・   〜   ・

 

 

6

・   〜   ・

 

 

7

・   〜   ・

 

 

8

・   〜   ・

 

 

 

合計

 

 

給付

@

給付 の 種類

年金証書

基礎期間

基礎給料

記号

番号

公務員期間

職員厚年

民間厚年

旧共済

共済

団体職員

新法

退職時

新法

 

 

 

 

 

年月

年月

年月

年月

年月

年月

年月

年月

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A

支給額

決定年月日

支給年月日

通年源資控除額

解除支給年月日

記事

 

 

 

 

 

 

 

昭和

・ ・

昭和

・ ・

 

 

 

 

 

 

 

・ ・

 

 

 

 

 

 

 

 

 

・ ・

・ ・

 

 

 

 

 

 

 

 

・ ・

 

 

 

 

 

 

 

 

 

・ ・

・ ・

 

 

 

 

 

 

 

 

・ ・

 

 

 

 

 

 

 

 

 

・ ・

・ ・

 

 

 

 

 

 

 

 

・ ・

 

 

 

 

 

 

 

 

 

・ ・

・ ・

 

 

 

 

 

 

 

 

・ ・

 

別紙様式第8号

前歴報告書

団体番号

 

 

 

 

団体組合員番号

 

 

 

 

団体組合員氏名

 

所属団体名

 

生年月日

明治

大正  年  月  日

昭和

前歴

勤務先

就職年月日

退職年月日

備考

 

・  ・

・  ・

 

 

・  ・

・  ・

 

 

・  ・

・  ・

 

 

・  ・

・  ・

 

 

・  ・

・  ・

 

 

・  ・

・  ・

 

 

・  ・

・  ・

 

 

・  ・

・  ・

 

 

・  ・

・  ・

 

 私の前歴は上記のとおりでありますから、(別紙履歴書を添えて)報告します。

  地方職員共済組合理事長  殿

    (団体共済部)

    昭和  年  月  日

住所          

組合員              

氏名        印 

 (注) 1 備考欄には、次に掲げる事項を記入すること。

     (1) 公的年金制度に加入していて、当該制度において定めている老令年金または退職年金の受給資格を満たしていない者は、当該公的年金機関名。

     (2) 各公的年金制度において定める老令年金または退職年金給付の受給者は、当該制度において定めている年金の種類。

     (3) 公的年金制度以外の他の制度による老令年金または退職年金給付の受給者は、当該制度において定めている年金の種類。

    2 前歴のない者は、斜線を引いて提出すること。

別紙様式第9号

 

提出用

 

履歴書

 

団体番号

 

 

 

 

団体組合員番号

 

 

 

 

フリガナ

 

生年月日

明治

大正  年  月  日

昭和

性別

氏名

男・女

旧氏名

 

改姓年月日

年月日

事項

発令団体

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 上記のとおり相違ないことを証明する。

   昭和  年  月  日

所属団体名          

代表者職氏名        印 

別紙様式第10号

昭和  年  月  日

通算退職年金・脱退一時金原票

記号番号

氏名

性別

生年月日

退職年月日

60歳に達する日

備考

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

 

S

 

 

 

団体番号

団体組合員番号

住所

TEL     

 

 

所属団体名

団体組合員期間

退職時の年齢

基礎給料

通算退職年金額

脱退一時金額

 

 

S

 

 

S

 

 

 

 

(歳)

 

 

(円)

(銭)

 

 

(円)

 

 

(円)

 

 

S

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

S

 

 

S

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

異動事項

氏名

 

  年  月  日処理

住所

 

  年  月  日処理

 

  年  月  日処理

 

  年  月  日処理

別紙様式第11号

 

提出用

 

退職届書

資料番号

種別

記号番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

団体組合員であつた者の氏名

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

性別

生年月日

 

男・女

1・2

明・大・昭

1・2・3

 

 

 

 

 

 

退職当時の所属団体名

 

団体番号

団体組合員番号

退職年月日

 

 

 

 

 

 

 

 

昭和

 

 

 

住所

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

郵便番号

 

府県

都道

 

 

 

上欄のつづき

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

電話番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 上記のとおり退職をしましたので届け出ます。

 地方職員共済組合理事長殿

      (団体共済部)

  昭和    年    月    日

退職者氏名        印 

 上記の日において退職したことを証明する。

  昭和    年    月    日

所属団体名          

代表者職氏名        印 

 (注) 1 この届書は、団体組合員期間1年以上の者が退職した場合に提出してください。

      (年金の受給資格のある者は提出を要しないこと。)

    2 この届書は、履歴書を添付のうえ提出してください。

    3 この届書を提出後、住所及び氏名の変更があつた場合には「退職者に係る異動届」を提出してください。

 

団体組合員期間に関する事項及び給料に関する事項は、当組合で記載いたしますので、貴団体で記載する必要はありません。

 

 ○団体組合員期間に関する事項

団体組合員期間種別

団体組合員期間

備考

合計

職員厚生期間

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

施行法第132条の12・1・2(イ)(ロ)の期間

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

民間厚生期間

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

団体職員期間

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

新法組合員期間

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

合計

 

 

 

 

 

 

 ○給料に関する事項

月数

等級号給

発令給料

給付額算定の給料

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

合計

 

 

 

 

 

別紙様式第12号

団体組合員資格取得届書

団体番号

 

 

 

 

団体組合員番号

 

 

 

 

所属団体名

 

職名

フリガナ

 

 

氏名

 

団体組合員の現住所

 

生年月日及び性別

明治

大正 年 月 日

昭和

男 女

資格取得時の雇用条件

別紙のとおり

資格取得年月日

昭和 年 月 日

資格取得前に有していた共済年金

年金の種別

年金証書記号番号

年金額

備考

 

退職年金

減額退職年金

廃疾年金

通算退職年金

 

 上記のとおり団体組合員の資格を取得しましたので届け出ます。

   地方職員共済組合理事長 殿

     (団体共済部)

   昭和   年   月   日

資格取得者の氏名        印 

 上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。

   昭和   年   月   日

所属団体名          

代表者職氏名        印 

 (注) 1 臨時職員が資格取得した場合は、「臨時職員に関する証明書」を添付してください。

    2 「資格取得前に有していた共済年金」欄には、団体職員として受給した年金の証書記号番号を記入してください。

 「別紙」

資格取得時の雇用条件

適用給料表

 

等級号俸

         等級        号俸

給料の支給方法

1 月額支給(月額                円)

2 日額支給(日額                円)

常勤・臨時の区別

1 常勤職員(臨時職員を除く。)

2 臨時職員

備考

 

 (注) 記入にあたつては辞令書等をよくみて記入し、該当番号を○で囲んでください。

別紙様式第13号

 

提出用

 

損害賠償申告書

団体名

 

団体組合員の氏名

(被害者)

 

性別

男・女

加害者の氏名及び住所

 

事故発生年月日

昭和 年 月 日

事故発生状況

 

被害の状況及びその見積額

 

加害者から受けた損害賠償

 

 上記のとおり申告します。

 地方職員共済組合理事長殿

    (団体共済部)

  昭和   年   月   日

住所          

申請者              

氏名        印 

 上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。

   昭和  年  月  日

所属団体名          

代表者職氏名        印 

 1 加害者の氏名及び住所が明らかでないときは、理由を付してその旨を記入してください。

 2 事故発生状況及び加害者から受けた損害賠償については、できるだけ具体的に詳しく書いてください。

別紙様式第14号

 

提出用

 

資料番号

年金証書記号番号

 

退職年金

通算退職年金

遺族年金

・・

減額退職年金

廃疾年金

通算遺族年金

決定

改定

請求書

種別

証書番号

1

2

3

4

5

 

 

 

 

10

11

0

12

1

団体組合員であつた者の氏名

 

生年月日

退職(死亡)年月日

13

明・大・昭

1・2・3

14

 

 

日19

昭和

20

 

 

日25

 

退職(死亡)当時の所属団体名

 

団体番号

団体組合員番号

減額退職年金受給希望年月日

26

 

 

29

30

 

 

33

昭和

34

 

 

日39

年金証書記号番号

 

廃疾給付事由発生の原因

業務上

業務外

療養の給付期間

昭和 年 月 日から

昭和 年 月 日まで

死亡事由

業務上・通勤途上

業務外

他制度からの年金の支給の有無

有・無

裁定官署名

年金の名称

証書記号番号

 

 

 

11

0

12

2

払渡金融機関

金融機関名

                   銀行

本店

支店

 

金融機関コード

13

 

 

16

店舗コード

17

 

19

口座番号

20

 

 

 

 

 

 

 

 

29

郵便局名

30

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

52

   上記のとおり

退職年金

通算退職年金

遺族年金

・・

減額退職年金

廃疾年金

通算遺族年金

決定

改定

を請求します。

   地方職員共済組合理事長殿

        (団体共済部)

    昭和   年   月   日

11

0

12

3

請求者氏名

13

 

 

 

 

 

 

 

 

 

27

性別

続柄

生年月日

 

コード

 

28

男・女

1・2

 

29

30

明・大・昭

1・2・3

31

 

 

 

 

36

11

0

12

4

請求者の住所等

13

 

 

 

 

18

 

24

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

41

 

19

 

 

22

 

 

 

市町村コード

郵便番号

 

府県

都道

 

上欄のつづき

42

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

78

 

退職事由に関する証明

 この者は自己の事情によらないで引き続いて勤務することを困難とする理由により退職した者で

地方公務員等共済組合法施行令附則第30条の3第1項第

1

2

号に掲げる者に該当するものであること

を証明する。

  昭和  年  月  日

職名          

任命権者              

氏名        印 

   上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。

      昭和  年  月  日

所属団体名          

代表者職氏名        印 

   (注) 1 太線の枠内は記入しないでください。

      2 請求書は別添「請求書記入上の注意」を参照のうえ作成してください。

別紙様式第15号

 

提出用

 

資料番号

種別

給付番号

返還一時金・廃疾一時金・死亡一時金 請求書

1

2

3

4

5

 

 

 

 

10

11

0

12

1

団体組合員であつた者の氏名

 

生年月日

退職年月日

13

明・大・昭

1・2・3

14

 

 

日19

昭和

20

 

 

日25

 

退職(死亡)当時の所属団体名

 

団体番号

団体組合員番号

選択申出書の有無

26

 

 

29

30

 

 

33

34

有1・無2

60才に達した日

退職年月日(60才前)

退職年月日(60才後)

療養の給付期間

団体組合員であつた者の死亡年月日

・ ・

・ ・

・ ・

から    まで

昭和   年   月   日

11

0

12

2

払渡金融機関

金融機関名

                   銀行

本店

支店

 

金融機関コード

13

 

 

16

店舗コード

17

 

19

口座番号

20

 

 

 

 

 

 

 

 

29

郵便局名

30

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

52

   上記のとおり返還一時金・廃疾一時金・死亡一時金を請求します。

 

   地方職員共済組合理事長殿

        (団体共済部)

    昭和   年   月   日

11

0

12

3

請求者氏名

13

 

 

 

 

 

 

 

 

 

27

性別

続柄

生年月日

 

コード

 

28

男・女

1・2

 

29

30

明・大・昭

1・2・3

31

 

 

 

 

36

11

0

12

4

請求者の住所等

13

 

 

 

 

18

 

24

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

41

 

19

 

 

22

 

 

 

市町村コード

郵便番号

 

府県

都道

 

上欄のつづき

42

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

78

 

   上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。

      昭和  年  月  日

所属団体名          

代表者職氏名        印 

   (注) 1 太線の枠内は記入しないでください。

      2 請求書は別添「請求書記入上の注意」を参照のうえ作成してください。

別紙様式第16号

 

提出用

 

脱退一時金請求書

団体組合員であつた者の氏名

(フリガナ)

生年月日

退職年月日

 

明治

大正 年 月 日

昭和

昭和 年 月 日

(旧氏名)

退職当時の所属団体名

 

団体番号

団体組合員番号

 

 

 

 

 

 

 

 

団体組合員期間

昭和 年 月〜昭和 年 月

払渡金融機関

金融機関名

銀行

昭和 年 月〜昭和 年 月

口座番号

 

昭和 年 月〜昭和 年 月

郵便局名

 

昭和 年 月〜昭和 年 月

 上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。

 

   昭和  年  月  日

 

所属団体名         

代表者職氏名        印

年金受給の有無

公的年金制度からの退職(老齢)年金又は通算退職(通算老齢)年金の受給の有無

     (      )

地方公務員等共済組合法(国家公務員共済組合法)の廃疾年金の受給の有無

 

公的年金制度加入状況

かつて加入し又は現在加入している公的年金制度の名称

左の加入期間

 

昭和  年  月〜昭和  年  月

 

昭和  年  月〜昭和  年  月

 

昭和  年  月〜昭和  年  月

 

昭和  年  月〜昭和  年  月

 

昭和  年  月〜昭和  年  月

 上記のとおり脱退一時金を請求します。

 地方職員共済組合理事長  殿

    (団体共済部)

   昭和  年  月  日

郵便番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

住所         

氏名        印

生年月日         

元団体組合員との続柄   

 地方公務員等共済組合法施行規程第125条第3項において準用する同規程第133条第5項の規定により、表記請求者を代表者とします。

 住所

 氏名            印

 生年月日

 元団体組合員との続柄

住所

氏名            印

生年月日

元団体組合員との続柄

 住所

 氏名            印

 生年月日

 元団体組合員との続柄

住所

氏名            印

生年月日

元団体組合員との続柄

 1 「年金受給の有無」欄及び「公的年金制度加入状況」欄の「公的年金制度」は、次に定める法律に基づく年金制度です。

   公的年金制度から退職年金等を受けている場合は、「公的年金制度からの退職(老齢)年金又は通算退職(通算老齢)年金の受給の有無」欄の(  )に該当する年金制度の法律の番号を記入してください。

   (1) 国民年金法           (2) 厚生年金保険法

   (3) 船員保険法           (4) 国家公務員共済組合法

   (5) 地方公務員等共済組合法     (6) 私立学校教職員共済組合法

   (7) 公共企業体職員等共済組合法   (8) 農林漁業団体職員共済組合法

 2 脱退一時金の請求者が遺族である場合で請求者に同順位者がいる場合は、同順位者の全員について所要事項を記入してください。

別紙様式第17号

 

提出用

 

特例死亡一時金請求書

団体組合員であつた者の氏名

(フリガナ)

退職(死亡)当時の所属団体名

 

 

(旧氏名)

団体組合員であつた者の死亡年月日

昭和  年  月  日

団体番号

団体組合員番号

 

 

 

 

 

 

 

 

資格取得年月日

昭和  年  月  日

払渡金融機関

金融機関名

銀行

口座番号

 

団体組合員であつた者の退職年月日

昭和  年  月  日

郵便局名

 

 上記のとおり特例一時金の決定を請求します。

  地方職員共済組合理事長  殿

      (団体共済部)

   昭和  年  月  日

郵便番号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

住所             

請求者 氏名           印 

生年月日             

元団体組合員との続柄(  )    

 上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。

   昭和  年  月  日

所属団体名          

代表者職氏名        印 

 

 

 地方公務員等共済組合法施行規程第138条第2項において準用する同規程第133条第5項の規定により、表記請求者を代表者とします。

住所            

氏名          印 

生年月日            

元団体組合員との続柄      

住所            

氏名          印 

生年月日            

元団体組合員との続柄      

住所            

氏名          印 

生年月日            

元団体組合員との続柄      

住所            

氏名          印 

生年月日            

元団体組合員との続柄      

 (注) 請求者に同順位者がいる場合は、同順位者の全員について所要事項を記入押印してください。

別紙様式第18号

 

提出用

 

返還一時金選択申出書

団体組合員であつた者の氏名

 

退職当時の所属団体名

 

生年月日

明治

大正  年  月  日

昭和

退職年月日

昭和  年  月  日

60才に達した日

昭和  年  月  日

退職年月日

昭和  年  月  日

 

60才に達する前

 

退職年月日

昭和  年  月  日

 

60才に達した後

 

 昭和42年度以後における地方公務員等共済組合法の年金額の改定等に関する法律等の一部を改正する法律(昭和54年法律第73号)附則第7条第2項の規定に基づく改正前の地方公務員等共済組合法第202条において準用する同法第85条第1項の規定により、返還一時金の支給を受けることを希望するので申し出ます。

  地方職員共済組合理事長殿

      (団体共済部)

   昭和  年  月  日

(〒)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

住所          

申出者              

氏名        印 

 (注) 1 返還一時金の選択の申し出をすることができるのは、次に掲げる者です。

     @ 退職一時金の額から通算退職年金のための原資として一定額の控除を受けた者が、60才に達したとき

     A 退職一時金の額から通算退額年金のための原資として一定額の控除を受けた者が、60才に達した後に退職した場合において、退職年金、通算退職年金又は廃疾年金の受給資格がないとき

    2 返還一時金の選択申出期限は退職の日から60日以内又は、60才に達した日から60日以内

別紙様式第19号

 

提出用

 

印鑑票

印鑑

 

※年金証書記号番号

     ―

氏名

 

生年月日

明・大・昭 年  月  日生

別紙様式第20号

 

提出用

 

廃疾による

退職

遺族

年金の停止の解除請求書

団体組合員であつた者の氏名

 

退職当時の所属団体名

 

生年月日

明治

大正 年 月 日

昭和

年金証書記号番号

  ―

証書の日付

昭和 年 月 日

金額

廃疾の状態

 

廃疾の状態となつた日

昭和 年 月 日

払渡金融機関

金融機関名

   銀行

口座番号

 

郵便局名

 

 上記のとおり

退職

遺族

年金の支給の停止の解除を請求します。

 地方職員共済組合理事長殿

     (団体共済部)

  昭和  年  月  日

請求者

住所

氏名          印

 上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。

   昭和  年  月  日

所属団体名            

代表者職氏名          印 

 (注) この請求書には、診断書(施行規程別表第2号表に掲げる病気又は負傷の場合はレントゲンフィルムを添付)を添付してください。

    また、この停止の解除を受けようとする者で年金証書の交付を受けている者は、当該年金証書も添付してください。

別紙様式第21号

診断書

 ◎ 裏面の「記入上の注意」にご留意のうえ記入してください。

診断を受ける者の氏名・生年月日・性別

 

明治

大正

昭和

年    月    日生

現住所

 

初診年月日

  昭和   年   月   日

原因

 

傷病名

 

病歴

既応歴

 

現病歴

 

治ゆし又は療養を廃した年月日

  昭和   年   月   日      治ゆ 転医 継続療養中 中止

現症

 

 

廃疾の程度機能障害の状況

 

予後

 

 上記のとおり診断します。

住所                    

医師                        

氏名                  印 

   昭和   年   月   日

 

診断書

(肺結核用)

 ◎ 裏面の「記入上の注意」にご留意のうえ記入してください。

診断を受ける者の氏名・生年月日・性別

 

明治

大正

昭和

年    月    日生

現住所

 

初診年月日

  昭和   年   月   日

原因

 

傷病名

 

病歴

既応歴

 

現病歴

 

治ゆし又は療養を廃した年月日

  昭和   年   月   日      治ゆ 転医 継続療養中 中止

現症

胸部理学的所見

 

レ線   一般   所見

  (図示)      (所見及び病型)

  イメージ

昭和  年  月  日撮影 

その他の所見

 

レ線   断層   所見

  (図示)      (所見及び病型)

  イメージ

昭和  年  月  日撮影 

症状

栄養状態

良 中 不良

盗汗

有  無

食欲

良 中 不良

体温

平熱 微熱 中等熱 高熱 弛張熱

咳嗽

多 少 無

喀痰

多 少 無

腹痛

有   無

便通

普通 便秘 下痢 1日平均 回

排尿痛

有   無

尿意頻数

有  無

嗄声

有   無

咽頭痛

有   無

肺切除

有   無

肺切除の範囲

肺剔除 葉切除 区域切除 部分切除

切除部位及び区域

 

 

の概要

有無

胸廓成形術

切除せる肋骨の左右別及び番号数

 

胸廓変形の状態

 

肩関節

 

前方挙上

側方挙上

後方挙上

肺性心に関する事項

 

自動的

他動的

検痰成績

塗抹 ±(ガフキー 号) 培養 ±(コロニー 個)

赤沈値

1時間値m/m 2時間値m/m

安静度

計測

身長

cm

休重

kg

胸囲

cm

胸囲充盈差

cm

脈搏

 

体温

体温日差

呼吸吸

 

肺活量

cc

腹囲

cm

予後

 

    上記のとおり診断します。

住所                   

医師                       

氏名                 印 

      昭和   年   月   日

 

診断書

(高血圧症用)

 ◎ 裏面の「記入上の注意」にご留意のうえ記入してください。

診断を受ける者の氏名・生年月日・性別

 

明治

大正

昭和

年    月    日生

現住所

 

初診年月日

  昭和   年   月   日

原因

 

傷病名

 

病歴

既応歴

 

現病歴

 

治ゆし又は療養を廃した年月日

  昭和   年   月   日      治ゆ 転医 継続療養中 中止

臨床症状

 

検査成績

 

治療及び病

状の経過

 

脳の器質的障害

 

愁訴

 

精神作業能力

 

その他の合併症

 

日常の生活状況

自用はどの程度足せるか

(摂食、用便、着衣、入浴、洗面、就床等)

身辺処理はどの程度できるか

(身の廻り品の整理、金銭出納、手紙の読み書、家内雑談等)

日常はどのようなことをしているか

(新聞、ラジオ、テレビ、談話、娯楽、運動、散歩等)

稼動能力はどの程度あるか

(家事手伝い、対人交渉、就業就職等)

予後

 

   上記のとおり診断します。

     昭和   年   月   日

医師

住所                  

氏名                印 

 

診断書

(精神障害、外傷性癲癇用)

 ◎ 裏面の「記入上の注意」にご留意のうえ記入してください。

診断を受ける者の氏名・生年月日・性別

 

明治

大正

昭和

年    月    日生

現住所

 

初診年月日

  昭和    年    月    日

原因

 

傷病名

 

病歴

既応歴

 

現病歴

 

治ゆし又は療養を廃した年月日

  昭和    年    月    日    治ゆ 転医 継続療養中 中止

精神作業能力

 

各種神経障害

 

 

運動知覚自律神経機能

 

諸発作

 

愁訴

 

人格及び性格

 

監護を要する精神神経諸症状

 

その他の精神

神経障害

 

その他の合併症

 

日常の生活状況

自用はどの程度足せるか

(摂食、用便、着衣、洗面、就床等)

身辺処理はどの程度できるか

(身の廻り品の整理、金銭出納、手紙の読み書、家内雑談等)

日常はどのようなことをしているか

(新聞、テレビ、ラジオ、談話、娯楽、運動、散歩等)

稼動能力はどの程度あるか

(家事手伝い、対人交渉、就業、就職等)

予後

 

    上記のとおり診断します。

        昭和  年  月  日

医師

住所           

氏名         印 

別紙様式第22号

 

提出用

 

 

被扶養者

遺族・扶養遺族

の異動による

業務上廃疾

遺族

年金改定請求書

団体組合員であつた者の氏名

 

年金証書記号番号

  ―

生年月日

明治

大正  年  月  日

昭和

異動した被扶養者扶養家族

氏名・性別

続柄

生年月日

異動の事由

異動年月日

備考

 

年 月 日

・  ・

 

年 月 日

・  ・

 

 

・  ・

 

・  ・

 

 

・  ・

 

・  ・

 

 

・  ・

 

・  ・

 

 

・  ・

 

・  ・

 

 

・  ・

 

・  ・

 

 上記のとおり

廃疾

遺族

年金の改定を請求します。

 地方職員共済組合理事長  殿

    (団体共済部)

  昭和  年  月  日

 

住所            

請求者                

氏名          印 

 (注) この請求書には、戸籍謄本及び年金証書を添付してください。

別紙様式第23号

 

提出用

 

遺族年金と通算遺族年金との併給希望申出書

団体組合員であつた者の氏名

 

 地方公務員等共済組合法第97条の2第2項の規定により、遺族年金と併せて他の公的年金制度からの通算遺族年金の支給を受けることを希望するので申し出ます。

 

 地方職員共済組合理事長  殿

      (団体共済部)

 

   昭和  年  月  日

 

 

 

 

 

 

 

住所           

氏名         印 

申出者               

生年月日           

元団体組合員との続柄(   ) 

 (注) 請求者に同順位者がいる場合は、同順位者の全員について裏面に所要事項を記入押印してください。

 

 地方公務員等共済組合法施行規程第133条第5項の規定により、表記申出者を代表者とします。

 

 

 

 

住所              

氏名            印 

生年月日              

元団体組合員との続柄        

住所              

氏名            印 

生年月日              

元団体組合員との続柄        

住所              

氏名            印 

生年月日              

元団体組合員との続柄        

住所              

氏名            印 

生年月日              

元団体組合員との続柄        

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