結核関係等様式

結核関係届出（申請）等様式一覧

　結核発生時等の届出

•  結核発生届（佐賀県版） （エクセル：50キロバイト）

•  結核発生届（全国版） （エクセル：39キロバイト）　（他県へ報告する場合はこちらをお使いください）

•  遅延理由書（発生届出用） （ワード：19.4キロバイト）
•  入退院届出票 （エクセル：31.5キロバイト）

•  遅延理由書（入退院届出用） （ワード：19.5キロバイト）

•  感染症医療費公費負担申請書 （ワード：23.7キロバイト）

•  結核診断書（医療費公費負担申請用）＜両面印刷＞ （エクセル：63.5キロバイト）
•  委任状（感染症） （ワード：16.7キロバイト）
  
   

  　結核指定医療機関の届出

•  結核指定医療機関指定同意（申請）書 （エクセル：32.5キロバイト）
• •  結核指定医療機関辞退届 （エクセル：32キロバイト）
  •  結核指定医療機関指定書紛失届 （エクセル：30.5キロバイト）
  •  結核指定医療機関変更届 （エクセル：32キロバイト）
  •  指定医療機関指定書再交付願 （エクセル：30.5キロバイト）
  • 
    
    指定等の手続き時に必要な書類については、「指定医療機関の留意事項」を確認の上、提出をお願いします。
  　　
  •  指定医療機関の留意事項 （PDF：116.5キロバイト）