○恩給給与細則
昭和二十九年六月七日
佐賀県規則第二十七号
恩給給与細則を次のように定める。
恩給法に依る恩給中佐賀県知事の管掌に係る職員の恩給給与に関する細則(大正十三年三月佐賀県令第十六号)の全部を改正する。
恩給給与細則
(目的)
第一条　この細則は、恩給法に依る恩給で佐賀県知事の管掌に係るものの請求等の手続を定めることを目的とする。
(恩給請求書類の様式)
第二条　恩給請求書は、別記第一号様式から第十五号様式までに準じて作成しなければならない。
2　恩給給与規則(大正十二年勅令第三百六十九号)第二条ノ七第三項若しくは第五項、第七条第二項、第八条第二項、第九条第一項、第十条第二項、第十条ノ二第一項、第十条ノ三、第十条ノ四、第十条ノ五、第十条ノ七第一項、第十条ノ八、第十条ノ九第二項、第十条ノ十第一項、第十条ノ十一、第十条ノ十二、第十一条第一項、第十二条第二項、第十二条ノ二第二項、第十三条第二項、第十三条ノ二第二項、第十五条第二項、第十六条第二項、第十六条ノ二又は第十六条ノ三の規定により総代者が恩給を請求する場合の恩給請求書には、請求者の氏名の上部に「総代者」と明記しなければならない。
3　旧恩給法の特例に関する件(昭和二十一年勅令第六十八号)施行前に裁定を経たことのある年金たる恩給に相当する恩給法の一部を改正する法律(昭和二十八年法律第百五十五号)附則の規定による年金たる恩給を請求する場合の恩給請求書には、請求者の氏名の上部に「旧既裁定恩給受給者」と明記しなければならない。
4　恩給請求書に添付すべき書類は、別記第十六号様式から第三十六号様式までに準じて作成しなければならない。
(昭三三規則六九・昭三三規則七一・昭三六規則四三・平元規則六五・平一二規則四〇・平一七規則八八・一部改正)
(恩給の支給)
第三条　恩給の支給は、指定金融機関においてこれを行う。
(昭三一規則三五・昭三九規則三九・一部改正)
(恩給の裁定)
第四条　恩給の裁定をしたときは、恩給証書若しくは裁定通知書を作り、請求者にこれを交付する。
(恩給証書等の誤りの訂正)
第五条　恩給給与規則第二十五条の規定により誤りを訂正し、又は裁定の改訂をした場合においては、権利者に通知し、又は新証書を交付する。
(恩給証書又は裁定通知書の再交付)
第六条　恩給給与規則第三十六条第一項の規定により恩給証書又は裁定通知書の再交付を申請する者は、別記第三十七号様式に準じて再交付申請書を作り、これを知事に提出しなければならない。
2　前項の場合において、恩給証書又は裁定通知書を損傷したときは、申請書に当該損傷した恩給証書又は裁定通知書を添付しなければならない。
(平一二規則四〇・一部改正)
(恩給受給権存否の調査に関する申立書)
第七条　恩給給与規則第三十四条ノ三に規定する恩給受給権存否の調査に関する申立書は、別記第三十八号様式又は第三十九号様式に準じて作成しなければならない。
(昭三二規則五三・全改、平一二規則四〇・一部改正)
附　則
この規則は、公布の日から施行する。
付　則(昭和三三年規則第六九号)
この規則は、公布の日から施行する。
付　則(昭和三三年規則第七一号)
この規則は、昭和三十五年七月一日から施行する。
附　則(昭和三四年規則第七七号)
この規則は、公布の日から施行する。
附　則(昭和三六年規則第四三号)
この規則は、公布の日から施行し、昭和三十五年七月一日から適用する。
附　則(昭和三九年規則第三九号)抄
1　この規則は、公布の日から施行し、昭和三十九年四月一日から適用する。
附　則(平成元年規則第六五号)抄
(施行期日)
第一条　この規則は、公布の日から施行する。
附　則(平成二年規則第三三号)
(施行期日)
1　この規則は、平成二年四月一日から施行する。
(経過措置)
2　この規則による改正前の規則に規定する様式による用紙は、当該用紙が残存する間、使用することができる。
附　則(平成一二年規則第四〇号)
この規則は、公布の日から施行する。
附　則(平成一二年規則第一一七号)
この規則は、平成十三年一月六日から施行する。
附　則(平成一七年規則第八八号)
この規則は、公布の日から施行する。

第1号様式
(平12規則40・全改)

普通恩給請求書

　

　普通恩給の給与を受けたいので、証拠書類を添えて請求します。

　

　　佐賀県知事　　　　様

　

年　　月　　日

　

(フリガナ)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

請求者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(※代筆の場合は、請求者の印を押してください。)

退職年月日

　　　　　　年　　　月　　　日

退職当時の公職名

　

現住所

　

郵便番号

　

　

　

―

　

　

　

　

　

　　　　　　都　　道

　　　　　　府　　県

　

　

　

(電話番号　　　　―　　　　―　　　　)　　

第2号様式
(平12規則40・全改)

普通恩給改定請求書

　

　下記普通恩給の改定について、証拠書類を添えて請求します。

　

　　佐賀県知事　　　　様

　

年　　月　　日

　

(フリガナ)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

請求者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(※代筆の場合は、請求者の印を押してください。)

恩給証書記号番号

第　　　　　　　　　　号

現住所

　

郵便番号

　

　

　

―

　

　

　

　

　

　　　　　　都　　道

　　　　　　府　　県

　

　

　

(電話番号　　　　―　　　　―　　　　)　　

第3号様式
(平12規則40・全改)

公務傷病による恩給請求書

　公務傷病による恩給の

給与

改定

を受けたいので、証拠書類を添えて請求します。

　　佐賀県知事　　　　様

　

年　　月　　日

　

(フリガナ)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

請求者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(※代筆の場合は、請求者の印を押してください。)

退職年月日

　　　　　　年　　　月　　　日

退職当時の公職名

　

現住所

　

郵便番号

　

　

　

―

　

　

　

　

　

　　　　　　都　　道

　　　　　　府　　県

　

　

　

(電話番号　　　　―　　　　―　　　　)　　

第4号様式
(平12規則40・全改)

再審査請求書

　

　下記恩給の給与を受けていましたが、まだ、傷病が回復していないので、再審査について、証拠書類を添えて請求します。

　　佐賀県知事　　　　様

　

年　　月　　日

　

(フリガナ)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

請求者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(※代筆の場合は、請求者の印を押してください。)

恩給証書記号番号

第　　　　　　　　　　号

現住所

　

郵便番号

　

　

　

―

　

　

　

　

　

　　　　　　都　　道

　　　　　　府　　県

　

　

　

(電話番号　　　　―　　　　―　　　　)　　

第5号様式
(平12規則40・全改)

公務傷病による恩給改定請求書

　

　加給の原因である家族の員数が

増加

減少

したので、下記恩給の改定について、証拠書

類を添えて請求します。

　　佐賀県知事　　　　様

　

年　　月　　日

　

(フリガナ)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

請求者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(※代筆の場合は、請求者の印を押してください。)

恩給証書記号番号

第　　　　　　　　　　号

現住所

　

郵便番号

　

　

　

―

　

　

　

　

　

　　　　　　都　　道

　　　　　　府　　県

　

　

　

(電話番号　　　　―　　　　―　　　　)　　

第6号様式
(平12規則40・全改)

一時恩給請求書

　

　一時恩給の給与を受けたいので、証拠書類を添えて請求します。

　　佐賀県知事　　　　様

　

年　　月　　日

　

(フリガナ)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

請求者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(※代筆の場合は、請求者の印を押してください。)

退職年月日

　　　　　　年　　　月　　　日

退職当時の公職名

　

現住所

　

郵便番号

　

　

　

―

　

　

　

　

　

　　　　　　都　　道

　　　　　　府　　県

　

　

　

(電話番号　　　　―　　　　―　　　　)　　

第7号様式
(平12規則40・全改)

扶助料請求書

　

　扶助料の給与を受けたいので、証拠書類を添えて請求します。

　

　　佐賀県知事　　　　様

　

年　　月　　日

　

(フリガナ)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

請求者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(※代筆の場合は、請求者の印を押してください。)

公務員の氏名

　

公務員との続柄

　

死亡年月日

　　　　年　　　月　　　日

現住所

　

郵便番号

　

　

　

―

　

　

　

　

　

　　　　　　都　　道

　　　　　　府　　県

　

　

　

(電話番号　　　　―　　　　―　　　　)

第8号様式
(平12規則40・全改)

扶助料請求書

　

　扶助料の給与を受けたいので、証拠書類を添えて請求します。

　

　　佐賀県知事　　　　様

　

年　　月　　日

　

(フリガナ)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

請求者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(※代筆の場合は、請求者の印を押してください。)

前扶助料権者氏名

　

請求者の公務員との続柄

　

失権年月日

　　　　年　　　月　　　日

現住所

　

郵便番号

　

　

　

―

　

　

　

　

　

　　　　　　都　　道

　　　　　　府　　県

　

　

　

(電話番号　　　　―　　　　―　　　　)　　

第9号様式
(平12規則40・全改)

扶助料改定請求書

　

　下記扶助料の改定について、証拠書類を添えて請求します。

　　佐賀県知事　　　　様

　

年　　月　　日

　

(フリガナ)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

請求者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(※代筆の場合は、請求者の印を押してください。)

扶助料証書記号番号

　　　　　　　　第　　　　　　　　　　号

現住所

　

郵便番号

　

　

　

―

　

　

　

　

　

　　　　　　都　　道

　　　　　　府　　県

　

　

　

(電話番号　　　　―　　　　―　　　　)　　

第10号様式
(平12規則40・全改)

扶助料証書書換請求書

　

　扶助料証書の書換えについて、証拠書類を添えて請求します。

　

　　佐賀県知事　　　　様

　

年　　月　　日

　

(フリガナ)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

請求者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(※代筆の場合は、請求者の印を押してください。)

失権した者の氏名

　

失権年月日

　　　　　　年　　　月　　　日

現住所

　

郵便番号

　

　

　

―

　

　

　

　

　

　　　　　　都　　道

　　　　　　府　　県

　

　

　

(電話番号　　　　―　　　　―　　　　)　　

第11号様式
(平12規則40・全改)

加給(加算)員数の変動による扶助料改定請求書

　

　加給(加算)の原因である遺族の員数が

増加

減少

したので、下記扶助料の改定について、

証拠書類を添えて請求します。

　

　　佐賀県知事　　　　様

　

年　　月　　日

　

(フリガナ)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

請求者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(※代筆の場合は、請求者の印を押してください。)

扶助料証書記号番号

第　　　　　　　　　　号

現住所

　

郵便番号

　

　

　

―

　

　

　

　

　

　　　　　　都　　道

　　　　　　府　　県

　

　

　

(電話番号　　　　―　　　　―　　　　)　　

第12号様式
(平12規則40・全改)

加算に関する扶助料改定請求書

　

　下記扶助料の改定について、証拠書類を添えて請求します。

　

　　佐賀県知事　　　　様

　

年　　月　　日

　

(フリガナ)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

請求者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(※代筆の場合は、請求者の印を押してください。)

扶助料証書記号番号

第　　　　　　　　　　号

現住所

　

郵便番号

　

　

　

―

　

　

　

　

　

　　　　　　　　都道

　　　　　　　　府県

　

　

　

(電話番号　　　　―　　　　―　　　　)　　

第13号様式
(平12規則40・全改)

扶助料停止申請書

　

　下記扶助料権者は所在が不明であるから、扶助料の停止について、証拠書類を添えて申請します。

　

　　佐賀県知事　　　　様

　

　

　

　

　

　

年　　月　　日

　

(フリガナ)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(※代筆の場合は、申請者の印を押してください。)

申請者の公務員との続柄

　

扶助料権者氏名

　

所在不明となった日

年　　月　　日　　

第14号様式
(平12規則40・全改)

扶助料転給請求書

　

　下記の扶助料権者の扶助料の停止期間中の扶助料の転給について、証拠書類を添えて請求します。

　

　　佐賀県知事　　　　様

　

年　　月　　日

(フリガナ)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

請求者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(※代筆の場合は、請求者の印を押してください。)

扶助料権者氏名

　

停止事由

(次の該当する番号に○印をつけてください。)

　　(1)　犯罪　　　(2)　所在不明　　　(3)　年齢未到

請求者の公務員との続柄

　

現住所

　

郵便番号

　

　

　

―

　

　

　

　

　

　　　　　　都道

　　　　　　府県

　

　

　

(電話番号　　　　―　　　　―　　　　)

第15号様式
(平12規則40・全改)

一時扶助料請求書

　

　一時扶助料の給与を受けたいので、証拠書類を添えて請求します。

　

　　佐賀県知事　　　　様

　

年　　月　　日

　

(フリガナ)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

請求者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(※代筆の場合は、請求者の印を押してください。)

公務員の氏名

　

公務員との続柄

　

死亡年月日

年　　　月　　　日　

現住所

　

郵便番号

　

　

　

―

　

　

　

　

　

　　　　　　都道

　　　　　　府県

　

　

　

(電話番号　　　　―　　　　―　　　　)　　

第16号様式
(平12規則40・全改)

履歴書

　退職当時の公職名　　　　　　　　氏名

　(　　　　　　　　　　　　)　　　(　　　　　　　　　　　　)

年　　月　　日生

年

月

日

記事

官公署名

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　上記に相違ないことを証明する。

年　　月　　日

退職当時の所属長　　　　　　　　　　印

　備考

　　1　学歴、位記、勲記、賞与等の記載は、必要としない。

　　2　任免、転任、昇格、昇給等は、順を追い、中断のないように詳記すること。

　　3　退職の理由(公務に起因しない傷病のため退職した者については、その旨)を明記すること。

　　4　退職当時の所属長は、他の所属に関する事項については、当該所属に照会のうえ、証明すること。

第17号様式
(平12規則40・全改)

現認証明書

　下記のとおり現認しました。

年　　月　　日

　現認者　　 公職名　　　　　　　 　　 氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　 現住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

公務員の氏名

　

傷病名

　

現認事項　※できるだけ詳しく記入すること。

負傷(罹病)した日時

　　　　年　　　月　　　日　　時　　頃

負傷(罹病)した場所

　

負傷(罹病)した時の状況

　備考　現認者が多数あるときは、その2名以上が連署すること。

第18号様式
(平12規則40・全改)

失権事由非該当申立書

　(次の該当する番号に○印をつけてください。)

　(1)請求書に記入した退職年月日後

　(2)別添刑に関する申立書に記載の刑以外に

次の事項に該当したことがない。

・3年を超える懲役又は禁錮の刑に処せられたこと。

・在職中の職務に関する犯罪により禁錮以上の刑に処せられたこと。

・国籍を失つたこと。

　上記のとおり申し立てます。

年　　月　　日

申立者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(※代筆の場合は、申立者の印を押してください。)

　

第19号様式
(平12規則40・全改)

普通恩給失権事由非該当申立書

　(次の該当する番号に○印をつけてください。)

　公務員は

(1)　退職後

(2)　別添刑に関する申立書に記載の刑以外に

次の事項に該当したことが

ない。

　

　

・3年を超える懲役又は禁錮の刑に処せられたこと。

・在職中の職務に関する犯罪により禁錮以上の刑に処せられたこと。

・国籍を失つたこと。

　

　

　

　

　

　

　

　上記のとおり申し立てます。

年　　月　　日

申立者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(※代筆の場合は、申立者の印を押してください。)

　

第20号様式
(平12規則40・全改)

扶助料失権事由非該当申立書

　

　私は、公務員死亡後、次の事項に該当したことがない。

　

　

・3年を超える懲役又は禁錮の刑に処せられたこと。

　

・国籍を失つたこと。

　

・婚姻(事実上の婚姻関係にある場合を含む。)したこと。

　

・遺族以外の者の養子となつたこと。

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　上記のとおり申し立てます。

年　　月　　日

申立者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(※代筆の場合は、申立者の印を押してください。)

　

　

第21号様式
(平12規則40・全改、平12規則117・一部改正)

昭和28年法律第155号附則第29条の3又は第24条の2の規定に係る拘禁に関する証明書

(氏名)　　　　　

　上記の者は、公務員としての在職中の職務に関連して旧恩給法の特例に関する件の措置に関する法律(昭和27年法律第205号)による改正前の旧恩給法の特例に関する件(昭和21年勅令第68号)第8条第1項の規定に該当し、　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日までの間拘禁されていたことを証明する。

　

　

　

年　　月　　日

(法務大臣又は厚生労働大臣)　　　　　　印

第22号様式
(平12規則40・全改)

刑に関する申立書

　　　　　　　　　　　　(罪名)

　　　　年　　月　　日

　により

禁錮

懲役

　　年　　月の刑に処せられたが、　　年　　月　　日

　

　

その罪については、大赦を受けた

執行猶予の言渡しを取り消されることなくその期間を経過した

ことを申し立てま

す。

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

年　　月　　日

申立者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　

第23号様式
(平12規則40・全改)

刑に関する申立書

(氏　　　　　名)　　　　　

(罪名)　　　　　　　　　　　　　

　　上記の者は　　年　　月　　日

　により

禁錮

懲役

　　年　　月の刑に処せられたが、　　年　　月　　日

　
　

その罪については、大赦を受けた

執行猶予の言渡しを取り消されることなくその期間を経過した

ことを申し立てま

す。

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

　

年　　月　　日

申立者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　

第24号様式
(平12規則40・全改)

懲戒又は懲罰に関する申立書

　　　　年　　月　　日懲戒又は懲罰の処分により退職したが、

　　年　　月　　日当該懲戒又は懲罰が免除されたことを申し立てます。

　

　

　

年　　月　　日　

申立者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

第25号様式
(平12規則40・全改)

懲戒又は懲罰に関する申立書

(氏名)　　　　　

　上記の者は、　　　　年　　月　　日懲戒又は懲罰の処分により退職したが、　　　　年　　月　　日当該懲戒又は懲罰が免除されたことを申し立てます。

　

　

　

　

　

　

年　　月　　日　

申立者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

第26号様式
(平12規則40・全改)

　

外国政府職員等の帰国年月日に関する申立書

　

　　　　　　　　　　　　　(港湾名)

　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　に入港した

(船名)

　　　　　　　　　　　　　　　　によつて帰国したことを申し立てます。

年　　月　　日

　

昭和20年8月15日当時の本籍地　　　　　　　　　

　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

申立者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　

　

第27号様式
(平12規則40・全改)

　

加給の原因である家族の員数の減少申立書

　

加給の対象となつていた家族の氏名

フリガナ

　

対象でなくなつた年月日

　　　　　　年　　　月　　　日

事由

(次の該当する番号に○印をつけてください。また、(2)に○印をつけた方は、具体的な事由を(　)内に記入してください。)

(1)　死亡

　

(2)　その他(　　　　　　　　　　　)

　　上記のとおり申し立てます。

年　　月　　日

申立者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(※代筆の場合は、申立者の印を押してください。)

第28号様式
(平12規則40・全改)

総代者選任届

　

　恩給の請求及び支給の請求については、(氏　　　　　名)を次の者全員の総代者とします。

　　　　　　年　　月　　日

　(次の欄に各自が氏名及び続柄を記入してください。)

氏名

　

公務員との続柄

　

氏名

　

公務員との続柄

　

氏名

　

公務員との続柄

　

氏名

　

公務員との続柄

　

氏名

　

公務員との続柄

　

第29号様式
(平12規則40・全改)

加給の原因となる家族の生計関係申立書

加給の原因となる家族の氏名

フリガナ

　

　(次の該当する番号に○印をつけてください。)

　この者は、私と

(1)　同居している。

(2)　別居している。

　((2)に○印をつけた方は、下の［　］欄に公務員との間の生活上の依存関係(仕送りなど)について具体的に記入してください。)

　　上記のとおり申し立てます。

年　　月　　日

申立者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(※代筆の場合は、申立者の印を押してください。)

第30号様式
(平12規則40・全改)

公務員との生計関係申立書

　(次の該当する番号に○印をつけてください。)

　私は、公務員の死亡当時、公務員と

(1)　同居していた。

(2)　別居していた。

　((2)に○印をつけた方は、下の〔　〕欄に公務員との間の生活上の依存関係(仕送りなど)について具体的に記入してください。)

　

　　上記のとおり申し立てます。

年　　月　　日

申立者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

(※代筆の場合は、申立者の印を押してください。)

第31号様式
(平12規則40・全改)

　

加給(加算)の原因となる遺族の生計関係申立書

　

加給(加算)の原因となる遺族の氏名

フリガナ

公務員との続柄

　　　　

　

　(次の該当する番号に○印をつけてください。)

　この遺族は、公務員の死亡当時、公務員と

(1)　同居していた。

(2)　別居していた。

　((2)に○印をつけた方は、下の〔　〕欄に公務員との間の生活上の依存関係(仕送りなど)について具体的に記入してください。)

　

　(次の該当する番号に○印をつけてください。)

　この遺族は、現在、請求者と

(1)同居している。

(2)別居している。

　((2)に〇印をつけた方は、下の〔　〕欄に請求者との間の生活上の依存関係(仕送りなど)について具体的に記入してください。)

　

　　上記のとおり申し立てます。

年　　月　　日

申立者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

(※代筆の場合は、申立者の印を押してください。)

第32号様式
(平12規則40・全改)

年金たる給付の受給に関する申立書

　(次の該当する番号に○印をつけてください。)

　私は、恩給法等の一部を改正する法律(昭和51年法律第51号)附則第14条の2第1項に規

定する年金たる給付を

(1)　受けている。

(2)　受けていない。

　((1)に○印をつけた方は、下欄に具体的な内容を記入してください。)

　

年金制度名

　

　

年金の種別・年金証書記号番号

　

　

年金受給開始年月日

年　　月　　日　

年　　月　　日　

年金の年額

円

円

　　上記のとおり申し立てます。

年　　月　　日

申立者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

(※代筆の場合は、申立者の印を押してください。)

第33号様式
(平12規則40・全改)

　

加給(加算)の原因である遺族の員数の減少申立書

　

加給(加算)の対象となつていた遺族の氏名

フリガナ

　

対象でなくなつた年月日

　　　　　　年　　　月　　　日

事　　　　　由

　(次の該当する番号に○印をつけてください。また、(2)に○印をつけた方は、具体的な事由を(　)内に記入してください。)

(1)　死亡

(2)　その他(　　　　　　　　　　　　　　)

　　上記のとおり申し立てます。

年　　月　　日

申立者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

(※代筆の場合は、申立者の印を押してください。)

第34号様式
(平12規則40・全改)

一時恩給に関する申立書

(公職名)　　　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日　　　　　を退職したことにより、第　　　号の一時恩給裁定通知書を受けたことがある。

　(次の該当する番号に○印をつけてください。)

　この一時恩給を

(1)　返還する。

(2)　返還しない。

　上記のとおり申し立てます。

年　　月　　日

申立者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(※代筆の場合は、申立者の印を押してください。)

　

第35号様式
(平12規則40・全改)

一時恩給に関する申立書

　私は、死亡した公務員が受けるべきであつた一時恩給を請求し、第　　　号の一時恩給裁定通知書を受けたことがある。

　(次の該当する番号に〇印をつけてください。)

　この一時恩給を

(1)　返還する。

(2)　返還しない。

　上記のとおり申し立てます。

年　　月　　日

申立者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(※代筆の場合は、申立者の印を押してください。)

　

第36号様式
(平12規則40・全改)

一時扶助料に関する申立書

　私は、公務員が死亡したことにより、第　　　号の一時扶助料裁定通知書を受けたことがある。

　(次の該当する番号に〇印をつけてください。)

　この一時扶助料を

(1)　返還する。

(2)　返還しない。

　上記のとおり申し立てます。

年　　月　　日

申立者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

(※代筆の場合は、申立者の印を押してください。)

　

第37号様式
(平12規則40・全改)

恩給証書再交付申請書

　下記恩給証書の再交付を申請します。

　佐賀県知事　　　　様

年　　月　　日

(フリガナ)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

受給者氏名　　　　　　　　　　(　　年　　月　　日生)

(※代筆の場合は、受給者の印を押してください。)　　　

恩給証書記号番号

第　　　　　　　　　号

恩給証書の日付

　　　　　　年　　　月　　　日

申請理由

　(次の該当する番号に○印をつけ、その時期、場所、事情などを〔　〕欄に詳しく記入してください。)

　　1　亡失　　2　損傷　　3　その他

現住所

　

郵便番号

　

　

　

―

　

　

　

　

　

　　　　　　都　　道

　　　　　　府　　県

　

　

　

(電話番号　　　　―　　　　―　　　　)　　

第38号様式
(平12規則40・全改)

(表)

郵便はがき

　

郵便切手を貼つてください

　

○市区町村長の証明を必ず受けてください。

　証明印のないものは、もう一度提出していただくことになりますから御注意ください。

○提出期限までに提出されない場合は、恩給の支給を差し止めることになります。

○記入に当たつては、同封の「恩給受給者の皆さまへ」をよくお読みください。

　

受給者又は代理人等

　裏面のとおり申し立てます。　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　

　　佐賀県知事　　　　様

氏名

(※代理人等の場合は、代理人等の印を押してください。)

　

(受給者との関係・続柄)

住所

方　　

〒　　―　　　(電話)　　　(　　)

　

　

(裏)

　　　　　　　　恩給受給権調査申立書

恩給証書番号

◎提出期限　　年　　月　　日　　　

他の公的年金を受けている場合

　

　　　　　第　　　　　　　号

一般用

　

1

証書記号番号

　

発行者

2

証書記号番号

発行者

受給者が失権されている場合

様　　　　　　　

年　　　月　　　日　

　

　

住民票記載事項証明書

フリガナ

明

大

昭　　　年　　　月　　　日生

　

　

受給者

氏名

住所

　

市区町村長の印

　

　上記の者は、現に住民票に記載されていることを証明する。

　　　　　　年　　　月　　　日

　市区町村長

　

　

第39号様式
(平12規則40・全改)

(表)

郵便はがき

　

郵便切手を貼つてください

　

○市区町村長の証明を必ず受けてください。

　証明印のないものは、もう一度提出していただくことになりますから御注意ください。

　

受給者又は代理人等

　裏面のとおり申し立てます。　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　

　　佐賀県知事　　　　様

氏名

(※代理人等の場合は、代理人等の印を押してください。)

　

(受給者との関係・続柄)

住所

方　　

〒　　―　　　(電話)　　　(　　)

　

(裏)

恩給証書番号

恩給受給権調査申立書

◎提出期限　　　年　　　月　　　日

　　　　　第　　　　　　　号

加給(加算)者がいる受給者用

　

他の公的年金を受けている場合

　

　

　

受給者又は加給(加算)者が失権(失格)されている場合

1

証書記号番号

氏名

　

年　　月　　日　

死亡　　その他

発行者

2

証書記号番号

氏名

　

年　　月　　日　

死亡　　その他

発行者

　

　

住民票記載事項証明書

住所

　

　

受給者

フリガナ

年　　　月　　　日生　

　

加給(加算)者

　

　　　　年　　　月　　　日生

　　　　年　　　月　　　日生

　　　　年　　　月　　　日生

　　　　年　　　月　　　日生

　

　

市区町村長の印

　

　上記の受給者及び加給(加算)者欄に掲げる者は、現に住民票に記載されていることを証明する。

　　　　年　　月　　日

　市区町村長